妊娠期糖尿病患者的營養治療與運動管理

雷琰 王永俊 趙長峰 程振倩

近年來,隨著人們的飲食結構發生改變、生活壓力不斷增加、生活環境改變,都影響著母嬰健康。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期發生的不同程度葡萄糖耐量異常,不包括妊娠前已存在的糖尿病［1］。GDM 是妊娠期常見并發癥,有研究表明,GDM 在我國患病率已達到17%［2］。GDM 的發生會對母嬰健康造成不同程度的傷害。對于孕婦,會造成流產率的增加(可達15%～30%)；當合并腎病時,子癇發生率可高達50%；易發生羊水過多現象；易復發GDM；易導致難產、產道損傷、產程增長、感染等；極易引發胎兒及新生兒的宮內發育遲緩、胚胎死亡、胎兒畸形、早產、新生兒呼吸窘迫等多種并發癥。營養治療與運動管理是目前針對GDM 患者較為安全、有效的干預措施。其中約有85%的GDM 患者采用飲食治療,調整飲食結構,可以達到理想的血糖范圍［3］。本研究旨在通過科學合理的營養、運動手段,穩定GDM 患者血糖,使其血糖值控制在正常范圍內,改善其疾病體征,減少或延遲并發癥的發生,降低對母體及胎兒的損害,盡可能保證母嬰健康。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019 年10 月～2020 年5 月收治的28 例GDM 患者作為研究對象,年齡22～37 歲,平均年齡(27.0±3.4)歲；身高157～175 cm,平均身高(163.0±4.1)cm；體質量58～80 kg,平均體質量(66.8±6.0)kg。均在本院進行產前檢查時確診為GDM。排除標準：雙胎妊娠；本次系體外受精聯合胚胎移植受孕；在妊娠前已患其中之一者：糖尿病、高血壓、心腦血管系統疾病、腎病、肝病、甲狀腺疾病等合并癥；有糖尿病治療史者；B 超確認子宮畸形或胎兒畸形者［4］。

1.2GDM 診斷標準 采納《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》［5］診斷標準：在妊娠24～28 周進行GDM 篩查。空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L 即可診斷為糖尿病。FPG 正常者(≥4.4 mmol/L 且＜5.1 mmol/L) 再行葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)。OGTT：采用75 g 糖耐量試驗。試驗前3 d 正常飲食,最后一餐與OGTT 間至少間隔8 h 后,口服葡萄糖75 g,測量血糖值：空腹血糖＜5.1 mmol/L,口服糖后1 h 血糖＜10.0 mmol/L,口服糖后2 h 血糖＜8.5 mmol/L,診斷標準規定只要其中任意一項達到或超過正常值,可確診為GDM。

1.3方法 患者均給予營養治療、運動管理進行干預。

1.3.1營養治療 依據《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》［5］中提供的方案給予營養治療與支持,囑其監測血糖,定期復診。根據GDM患者的一般情況、現病史、既往史、膳食史、運動及睡眠情況等對患者的營養狀態進行分析研究。按照GDM 患者飲食治療原則在控制總能量的基礎上,合理選擇食物,做到營養均衡,在提高生活質量的同時達到較好的控制血糖的目的。觀察患者的病情變化、生命體征,并根據實施過程中所發生的問題隨時調整飲食、運動計劃。

1.3.1.1營養素的合理攝入 根據患者不同妊娠前體質量和妊娠期體質量增長速度合理控制總能量。妊娠13+6 周內的能量攝入與非妊娠時相比基本保持不變,妊娠14～27+6 周內的能量攝入可增加300 kcal/d,妊娠28 周后的能量攝入可增加500 kcal/d。妊娠前消瘦［體質量指數(BMI)＜18.5 kg/m2］的孕婦,建議能量攝入35～40 kcal/(kg·d)；妊娠前體質量正常(18.5 kg/m2≤BMI＜24.9 kg/m2)的孕婦,建議能量攝入30～35 kcal/(kg·d)；妊娠前肥胖(BMI≥25 kg/m2)的孕婦,建議能量攝入25～30 kcal/(kg·d)。

通常膳食碳水化合物供能比為50%～60%,為避免出現低血糖及酮癥酸中毒,膳食碳水化合物攝入量應≥150 g/d。膳食蛋白質供能比為15%～20%,保證其中1/3 為優質蛋白質。膳食脂肪供能比為25%～30%為宜。推薦攝入膳食纖維25～30 g/d。

1.3.1.2各類食物的合理選擇 主食多選粗雜糧代替精細糧。現可為患者提供的粗糧為三合面饅頭(50 g 1 個、100 g 1 個),粗雜糧更有利于穩定餐后血糖,避免突然的升高,且比細糧飽腹感強。少食粥類、面條、油炸食物等容易升高血糖的主食。保證綠葉蔬菜、菌菇類、瓜菜類攝入600 g/d 左右,攝入富含淀粉的根莖類食物時應相應的減少或代替主食食用,魚禽瘦肉類攝入量控制在150～200 g/d 左右。

為GDM 患者提供的營養餐先由營養醫師利用食物交換份法制定個體化食譜,營養技師進行食物稱量,廚師經培訓后嚴格按照食譜制作食物,由配餐員配送至每例患者,用餐結束后營養技師統一記錄用餐情況,營養醫師根據記錄隨時調整營養餐。每餐提供兩葷兩素、一份主食、一份青菜湯(無勾芡)。膳食供應原則是低鹽低脂無精制糖飲食,少量多餐(每日4～6 餐),定時定量,合理分配一日熱量。

1.3.1.3體質量管理 每周準確測量體質量1 次,持續進行檢測,并繪制體質量變化圖。對于體質量增長過快的GDM 患者,飲食不能太精細,要粗細搭配,以粗雜糧代替部分細糧；多吃低能量、高體積、含水量大的食品,增加優質蛋白,適量控制碳水化合物,低鹽低脂、低血糖生成指數(GI)食物攝入,減慢吃飯速度；運動1 h/d,如散步、體操。對于體質量增長過緩的GDM 患者,應適當增加總熱量的攝入；增加餐次(正餐次數至4～5 次)及每餐餐量；調整進餐順序,先進食能量密度較高的主食及肉類,再進食湯類。不可空腹時間過長,亦不可暴飲暴食。過度節食和控制體重,會引發低血糖及酮癥酸中毒,會造成胎兒發育遲緩；能量攝入過剩,會導致肥胖、胰島素抵抗,加重糖代謝紊亂,加重并發癥,并影響胎兒的正常發育。

1.3.2運動管理 以GDM 患者病情的實際情況及變化、進食狀況,制定合理、科學的運動方案。主張患者用餐30 min 后進行適量的有氧運動(又稱耐力運動),運動應從低至中等強度,避免過長、過量、過度運動。患者在運動期間應有醫護人員或家人陪同,確保患者運動時的安全,若運動中出現腹痛、陰道流血、低血糖、心慌等癥狀時,因立即停止運動并及時就醫。患者運動完成后,需對心率、血壓等指標進行嚴密監測,了解患者的生命體征是否處于正常及可控范圍。

在此基礎上,患者還進行必要的營養基本知識及相關技能的宣教、心理指導,使其充分認識到健康的飲食與合理的運動是改善GDM 患者疾病狀態的重要因素。利用微信宣教(微信好友、微信群、公眾號)、記賬的方式提高GDM 患者依從性,減少錯誤營養、運動的發生。同時定期對GDM 患者進行必要的健康檢查工作,了解患者營養狀況,告知其在妊娠期間保持良好營養狀況的重要性。

1.4觀察指標 通過自身對照,比較患者干預前后空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿蛋白、尿酮體水平。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。首先通過Kolmogorov-Smirnov 進行正態性檢驗,符合正態分布的計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1干預前后空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較 干預后,患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均低于干預前,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 28 例患者干預前后空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較()

表1 28 例患者干預前后空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較()

注：與干預前比較,aP＜0.05

2.2干預前后尿蛋白、尿酮體水平比較 干預后,患者尿蛋白、尿酮體水平均低于干預前,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 28 例患者干預前后尿蛋白、尿酮體水平比較()

表2 28 例患者干預前后尿蛋白、尿酮體水平比較()

注：與干預前比較,aP＜0.05

3 討論

本研究結果顯示：干預后,患者尿蛋白、尿酮體水平均低于干預前,差異有統計學意義(P＜0.05),表明因GDM 而導致的腎臟損傷狀況減輕,干預對改善GDM 合并腎病有明顯效果。干預后,患者空腹血糖(7.53±1.21)mmol/L、糖化血紅蛋白(7.38±1.21)%均低于干預前的(12.59±2.92)mmol/L、(8.89±1.56)%,差異有統計學意義(P＜0.05),有效反映了其有利于GDM 患者血糖控制,可使血糖處于較平穩狀態。

做好相關預防及控制工作,對于確保孕婦與胎兒安全具有非常重要的現實性意義。臨床將GDM 分為兩級：A1 級為通過飲食和運動即可控制血糖；A2 級為使用胰島素才能控制血糖［6］。目前,婦產科醫生對GDM 患者的膳食營養保健重視度明顯增強,孕婦本人對孕期膳食營養意識也逐漸增強［7］。合理飲食是GMD治療的基本措施,多數孕婦通過飲食控制可獲得滿意的血糖控制效果和良好的妊娠結局,不需要用胰島素治療［8］。但仍有部分孕婦通過單純飲食控制無法獲得滿意效果,需進行個體化營養干預,調整飲食結構、合理能量攝入、必要的運動及體質量管理,并根據孕婦的體質量指數和血糖水平給予規范化治療,在保證孕期營養供給的前提下,平穩控制血糖,以改善孕嬰妊娠結局［9］。

綜上所述,營養治療與運動管理可幫助GDM 患者平穩控制血糖,通過改變不良飲食習慣、強化運動管理,以保持良好的營養狀態,達到降低孕嬰并發癥發生率、改善妊娠結局及新生兒結局、提升母嬰生存質量的目的。對GDM 患者進行營養治療、運動管理是臨床營養工作可以發揮優勢及特色的方向,目前就全國范圍來看,開展模式尚未成熟,缺乏規范的診療路徑。應通過醫院間交流、合作等形式在工作中逐漸完善診療流程,規范孕期營養管理模式,使其在臨床上得以推廣應用。