角膜緣為基底結膜瓣筋膜的垂直切開可調節線小梁切除術探討

胡礎圖

復合式小梁切除術以穹隆為基底可調整線,切開角膜緣結膜、筋膜,鞏膜調整線過緊,術后2～3 d 或1 周拆除鞏膜調整線,容易鞏膜瓣粘連,引流通道堵塞,易小梁切除術失敗,鞏膜調整線過松容易漏液,培養濾過泡困難,該手術方式沒有損傷角膜緣結膜、筋膜,筋膜囊完整,濾過泡在筋膜囊內,結膜角膜緣后8 mm平行切開、筋膜角膜緣放射狀切開,縫合時分別縫合筋膜囊、結膜,所以術后不擔心漏水,鞏膜瓣縫合的松緊度適當,太緊易導致濾過不良,太松易導致濾過旺盛［1-5］。以角膜緣為基底結膜瓣筋膜的垂直切開可調節線小梁切除術的手術操作效果非常好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016 年12 月～2020 年12 月收治的青光眼患者262 例(400 只患眼),依據手術方法不同將其分為實驗組(132 例,200 只患眼)與對照組(130 例,200 只患眼)。實驗組男92 只患眼,女108 只患眼；年齡43～79 歲,中位年齡66 歲；其中慢性閉角型青光眼56 只患眼,急性閉角型青光眼94 只患眼,開角型青光眼38 只患眼,繼發性青光眼12 只患眼。對照組男100 只患眼,女100 只患眼；年齡45～80 歲,中位年齡68 歲；慢性閉角型青光眼58 只患眼,急性閉角型青光眼96 只患眼,開角型青光眼38 只患眼,繼發性青光眼8 只患眼。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前準備 術前3 d 采用左氧氟沙星滴眼液點術眼4 次/d,盡量用藥物將眼壓控制到正常。閉角型青光眼術前常規采用1%毛果蕓香堿滴眼液縮瞳。若眼壓仍高,控制欠佳,術中作前房穿刺,緩慢放出少許房水,降低眼內壓,保證手術安全。

1.2.2手術過程 實驗組以角膜緣為基底結膜瓣進行小梁切除術,手術過程如下。患者取平臥位,眼周采用絡合碘棉簽消毒3 次,鋪無菌手術單,鋪手術孔巾,粘貼眼科手術薄膜,置開瞼器,采用生理鹽水沖洗結膜囊3 次。愛爾卡因滴眼液表面麻,2%利多卡因+布比卡因(1∶1)0.2 ml 于上方球結膜下浸潤麻醉。距角膜緣8 mm 處平行角膜緣方向剪開上方球結膜長約6 mm,垂直切開筋膜,分離筋膜下組織,熱凝止血。見圖1a。上方做4 mm×2 mm 大小梯形鞏膜瓣,深度為1/2 鞏膜厚度,向前剖切至透明角膜緣內1 mm 處,鞏膜瓣下放置0.2 mg/ml 濃度絲裂霉素棉片1 min 30 s,取出棉片,生理鹽水反復沖洗。見圖1b。2 點位角膜緣行前房穿刺,鞏膜瓣下切除約2 mm×1 mm 小梁組織,輕拉出周邊虹膜組織并以虹膜剪刀剪除,應用10-0 縫線于鞏膜瓣一側行間斷縫合,另側留置可調整線一針,線尾置于上方穹窿部結膜表面,檢查濾過道通暢。見圖1c。間斷水密垂直縫合筋膜切口、角膜緣平行縫合結膜切口,檢查切口無滲漏。涂妥布霉素地塞米松眼膏,阿托品眼用凝膠,單眼遮蓋。見圖1d。對照組以穹隆為基底結膜瓣進行小梁切除術,局麻后,在鼻上象限,延角膜緣剪開球結膜,長約3 個鐘位,用剪向后剝離結膜及其下筋膜,暴露鞏膜,其余手術步驟同實驗組。

圖1 以角膜緣為基底結膜瓣的小梁切除術

1.2.3術后處理 術后進行拆線及眼球指壓按摩治療。可調整縫線拆除時間：術后第6 天。球結膜縫線拆除時間：術后第7 天。眼球指壓按摩時間：術后6 d 后。

1.3觀察指標及判定標準 兩組均隨訪6～12 個月,并對比術后結膜切口滲漏、濾過泡、眼壓、前房深度、術后視力、前房積血及脈絡膜脫離情況。淺前房深度根據Speath 術后淺前房分級法進行評定,判定標準：Ⅰ度：中央前房形成,周邊虹膜與角膜內皮接觸；Ⅱ度：除瞳孔區的晶狀體前囊未與角膜內皮相貼外,其余整個虹膜均與角膜內皮相貼；Ⅲ度：前房消失,整個虹膜面及晶狀體前囊與角膜內皮接觸。濾過泡分型采用Kronfeld 法,判定標準：Ⅰ型(微囊狀泡)：微囊狀或分房多囊狀,泡壁薄,表面蒼白缺血,眼壓偏低；Ⅱ型(平坦彌散泡)：泡壁稍厚,微隆,彌散,表面相對缺血,眼壓正常；Ⅲ型(瘢痕泡)：濾過泡實,平坦,結膜下無透明液,加壓后無隆起,眼壓常升高；Ⅳ型(包裹囊狀泡)：圓頂光滑,囊狀隆起,泡壁厚,充血,局限性邊界,眼壓升高。其中Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡,Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1結膜切口滲漏 實驗組未發生結膜切口滲漏；對照組中24 只患眼發生結膜切口滲漏,為角膜緣球結膜縫線滲漏,縫合結膜切口加壓包扎3 d 愈合。實驗組結膜切口滲漏率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2濾過泡 實驗組均為Ⅰ、Ⅱ型功能性濾過泡。對照組中148 只患眼為Ⅰ、Ⅱ型功能性濾過泡,52 只患眼為Ⅲ、Ⅳ型非功能性濾過泡。其中實驗組12 只患眼及對照組24 只患眼于術后2～3 周濾過泡出現包裹傾向,均為41～43 歲的年輕女性患者,眼壓升高到25～28 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),經針刺分離囊壁及5-氟尿嘧啶(5-Fu)球結膜下注射和眼球指壓按摩后,眼壓控制到18～20 mm Hg。實驗組Ⅰ、Ⅱ型濾過泡占比高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.3眼壓 術后6～12個月,實驗組眼壓為7～20 mm Hg,平均眼壓為15 mm Hg。其中1 只患眼術后出現低眼壓(3.0 mm Hg),脈絡膜脫離,口服激素、半球后注射曲安奈德眼壓上升到7.0 mm Hg。對照組中18 只患眼發生低眼壓。實驗組術后低眼壓發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.4前房深度 實驗組發生Ⅰ度淺前房12 只患眼,發生率為6.00%(12/200),無Ⅱ度以上淺前房發生。其中1 只患眼為術后第1 天拆除可調節縫線致濾過太強所致,經加壓包扎3 d 后恢復正常。對照組發生Ⅰ度淺前房18 只患眼。兩組術后Ⅰ度淺前房發生率對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.5術后視力 實驗組中129 只患眼術后視力提高1 行以上。對照組中62 只患眼術后視力提高1 行以上。觀察期內無一例術后視力下降。實驗組術后視力提高1 行以上占比高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.6前房積血及脈絡膜脫離 實驗組中12 只患眼發生前房積血,發生率為6.00%(12/200)；1 只患眼發生脈絡膜脫離,發生率為0.50%(1/200)。對照組中24 只患眼發生前房積血,發生率為12.00%(24/200)；2 只患眼發生脈絡膜脫離,發生率為1.00%(2/200)。兩組均無晶狀體混濁、黃斑囊樣水腫發生。兩組脈絡膜脫離發生率對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。實驗組前房積血發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

小梁切除術可以角膜緣或穹隆作為基底結膜瓣［6］。以角膜緣為基底結膜瓣筋膜垂直切開可調節線小梁切除術雖然復雜、視野有所遮擋,但手術操作熟練一樣省時而且無結膜切口滲漏；以穹隆為基底結膜瓣可調節線小梁切除術雖然簡單,但結膜切口滲漏發生率明顯增高［7-9］。青光眼術前制定每個患者目標眼壓。控制和調整房水濾過量,將并發癥降到最低。小梁切除術的長期降眼壓效果,取決于濾過道纖維化的程度和發生時間。術后結膜切口滲漏與結膜切口、筋膜切口設計及可調整線拆除、眼球按摩時間早晚相關。因可調整縫線拆除后,房水滲出到結膜下,減少了結膜下纖維化的形成,有利于維持濾過通道,達到更好的降眼壓的目的。而結膜、筋膜切口縫合基本愈合后,可視眼壓情況拆除可調整線以防止結膜切口滲漏［10,11］。

總之,角膜緣為基底結膜瓣筋膜垂直切開可調節線小梁切除術與穹隆部為基底可調節線小梁切除術相比效果更好,切口無滲漏,視力提高明顯,眼壓控制及濾過泡形成更好。根據近幾年對角膜緣為基底結膜瓣筋膜垂直切開可調節線小梁切除術與穹隆部為基底可調節線小梁切除術效果相比,得出臨床上各類疑難的青光眼手術患者應優先選擇以角膜緣為基底結膜瓣筋膜垂直切開可調節線小梁切除術。