微創踝關節融合術治療足踝創傷性關節炎的療效分析

王碩

踝關節是人體最重要的關節之一,其是進行關節活動和相應的旋轉、前屈的重要關節結構。踝關節嚴重損傷后發生足踝創傷性關節炎,主要病因為踝關節周圍骨折和嚴重韌帶損傷,造成踝關節面不平整、力線對位不良,踝關節不穩,關節軟骨磨損加劇。足踝創傷性關節炎的早期臨床癥狀多為關節疼痛和活動受限,且疼痛程度隨病情發展而加劇,晚期表現為關節活動度明顯受限、行走時嚴重疼痛、內外翻畸形等,下肢力線對位不良,基本喪失正常行走能力。該病多發于中老年人群,早期以保守治療為主,晚期以踝關節置換

術或踝關節融合術為主［1］。踝關節融合術相對于踝關節置換術,其治療效果確切,費用低,開展簡便,更容易被基層醫師及患者接受。近年來,微創外科取得了令人矚目的成就,關節鏡下微創踝關節融合術已逐漸應用于足踝創傷性踝關節炎的治療,并取得了顯著的效果。本院就微創踝關節融合術治療足踝創傷性關節炎的臨床療效進行了進一步研究,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016 年1 月～2020 年3 月本院收治的42 例足踝創傷性關節炎患者,依據隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組21 例。對照組男14 例,女7 例；年齡38～69 歲,平均年齡(41.21±10.56)歲。觀察組男12 例,女9 例；年齡35～72 歲,平均年齡(41.21±10.34)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①有踝關節骨折和踝關節韌帶損傷的患者；②踝關節功能受限,不能滿足行走和站立需要的患者；③無踝關節僵硬且保守治療無效的患者；④影像表現為踝關節間隙變窄,關節面軟骨壞死,周圍骨贅形成,關節表面凹凸不平,下肢力線異常等；⑤所有患者均同意參與調查。排除標準：①關節骨性強直；②活動性化膿性感染；③器官衰竭和嚴重心腦血管疾病；④患者存在神經肌肉疾病。

1.2方法 對照組患者給予開放性手術治療,即選擇外側入路,逐層分離后暴露腓骨,于踝關節水平近端2 cm 處截斷腓骨并移除,擺動鋸截除脛骨遠端關節面,并盡可能保持于脛骨長軸垂直,同樣水平截除距骨表層軟骨和軟骨下骨,充分沖洗后,根據截骨量決定是否需要植骨,踝關節處于外旋5～10°、外翻0～5°、背屈0°；脛骨前緣于距骨前緣對齊后確認后足力線無誤,于跗骨竇處打入2 枚6.5 mm 松質骨螺釘,確認無誤后常規縫合,置引流管,石膏固定,術后常規治療。

觀察組采用微創踝關節融合術治療,即選擇標準的前外側和前內側入路作為手術切口,植入關節鏡后探查踝關節腔情況,以刮匙和刨削刀清除關節內全部軟骨,用球磨鉆在軟骨下骨上鉆出多個凹陷,沖洗后松止血帶觀察融合面是否有點狀出血,克氏針臨時固定踝關節后檢查角度是否滿意,然后于脛骨遠端向距骨打入2 枚直徑較粗(6 mm 以上)的空心釘,沖洗縫合,石膏固定。兩組患者術后6 周內患肢禁止負重。根據循序漸進的原則可在術后7 周進行適當的康復訓練,術后按期復查X 線,根據關節融合情況決定是否更換踝關節支具,并逐漸過渡到使用正常鞋子行走。

1.3觀察指標及判定標準 比較兩組手術操作時間和住院時間、功能優良率、并發癥發生率及治療前后AOFAS 評分、ADL 評分。判定標準［2］：優：AOFAS評分90～100 分；良：AOFAS 評分70～89 分；差：達不到以上標準。優良率=(優+良)/總例數×100%

1.4統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術操作時間和住院時間比較 觀察組手術操作時間和住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術操作時間和住院時間比較()

表1 兩組手術操作時間和住院時間比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2兩組治療前后AOFAS 評分及ADL 評分比較 治療前,兩組AOFAS 評分及ADL 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組AOFAS 評分及ADL 評分均高于治療前,且觀察組AOFAS 評分及ADL 評分顯著高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后AOFAS 評分及ADL 評分比較(,分)

表2 兩組治療前后AOFAS 評分及ADL 評分比較(,分)

注：與治療前比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

2.3兩組功能優良率比較 觀察組功能優良率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組功能優良率比較(n,%)

2.4兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為4.76%(1/21),對照組的并發癥發生率為28.57%(6/21)；觀察組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.286,P＜0.05)。

3 討論

創傷性關節炎是一種由創傷引起的關節軟骨退行性變。患者的主要臨床表現為關節功能受限、關節疼痛和骨質增生。踝關節骨性關節炎相對于髖、膝并不常見。踝關節軟骨與髖、膝關節軟骨相比擁有不同的張力特性,且差別隨年齡增長而增大,特別是踝關節軟骨的張力性斷裂應力和張力性剛度隨年齡退化的速度明顯慢于髖關節［3］。有學者報道,其統計的膝關節置換手術總量比踝關節融合和踝關節置換術的總數還多。相關研究［4］中在一項長達13 年的臨床研究中總結了639 例Kellgrem-lawrence3 級和4 級踝關節,其中創傷性445 例(70%)而原發性關節炎僅46 例(7.2%)。相關研究回顧了10 年間其診治的終末期踝關節炎患者,創傷患者占78%,主要是踝關節骨折,約占39%,其次是韌帶損傷,約占16%,pilon 骨折占14%,而原發性關節炎僅占9%［5］。在予以患者手術治療前,首先要評估患者對于踝關節功能的需求,并了解患者的問題根源。幾乎全部患者的基本要求是解決行走時踝關節疼痛的問題,其次是盡量恢復正常跖行。踝關節融合術在解決疼痛問題上具有明確優點,疼痛來源于關節內部時,融合可以使其明顯緩解。踝關節功能也可以由距下關節和前足關節來代償,雖然由報道稱約50%的患者在術后7 年出現遠端或近端的關節病變,但這些病變多數僅存在于影像學上,患者癥狀并不明顯,且隨著患者年齡增大,其活動訴求也在逐漸降低,大多數融合患者都可以獲得良好的遠期療效。

踝關節周圍的肌肉和韌帶非常豐富,神經和血管分布非常密集,手術難度很大,手術入路的選擇是手術成功的關鍵。臨床上常用的手術入路有兩種,即外側入路和前入路。前入路能完整顯示整個踝關節,但不能顯露內、外踝,外側入路能更好地顯露踝關節關節面。在手術過程中,操作者應要時刻注意患者下肢力線,理想的位置應為矢狀面為中立位,冠狀面5°外翻,且與對側肢體相同的輕度外旋。

本院足踝外科采用微創踝關節融合術治療足踝創傷性關節炎效果理想。傳統的開放性手術耗時長,創傷大,術中失血量多,還可能對踝關節周圍重要結構造成損傷,嚴重者可導致植骨骨不連、感染等并發癥。微創踝關節融合術是一種新興的治療方法,具有恢復快、創傷小、痛苦小、節省醫療費用、并發癥少、治愈率高等優點。本研究結果顯示,微創踝關節融合術治療足踝創傷性關節炎對術后活動功能、疼痛和臨床療效有積極作用,微創治療不會對踝關節產生負面影響。對于距下關節和踝關節病變嚴重的患者更適合應用此術式,但需要掌握臨床適應證,才能獲得良好的預后。對于終末期畸形明顯的患者,需要多角度截骨改善力線對位,故開放式踝關節融合術可能是更理想的方案,但開放融合術具有創傷大、疼痛重、植骨融合率低、患者依從性差等缺點,可通過微創手術有效避免。

綜上所述,微創踝關節融合術對于足踝創傷性關節炎的治療效果確切,可改善患者的預后,促進患者足踝功能改善和生活能力提高,還能減少并發癥發生。