特殊組織類型乳腺癌的影像學表現和病理分析

張梅花 占鳴 馮波 張聯合

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，其發病率和病死率逐漸升高，且發病逐漸年輕化，嚴重威脅女性健康和生活質量［1］。乳腺癌的病理組織學分類比較復雜，影像學表現也多樣，由于浸潤性導管癌發病率較高，目前研究較多的是浸潤性導管癌的影像學特點，而一些少見的、特殊組織類型的乳腺癌研究較少，筆者回顧性分析23例乳腺特殊組織學類型的乳腺癌的影像學表現，并與病理結果進行對照，旨在提高對少見、特殊組織類型乳腺癌的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2020年5月本院23例特殊類型乳腺癌的鉬靶、超聲或CT資料。均為女性，年齡30~77歲，平均58.9歲，患者影像檢查前及術前均未進行任何抗腫瘤治療，術后均有病理證實。

1.2 影像學檢查方法 （1）鉬靶：采用GE鉬靶機，攝影條件為24~35 kV，40~185 mAs，自動曝光。常規投照體位為頭尾位（CC）和外側斜位（MLO）。左右側乳腺攝影條件一致，經圖像后處理工作站處理后傳入PACS系統工作站。（2）常規胸部CT檢查：采用西門子Aquilion 64排CT，吸氣后屏氣進行螺旋掃描，掃描范圍為肺尖至橫膈，得到胸部0.5 mm容積數據，然后常規5 mm橫斷位重建。（3）超聲檢查：患者取仰臥位或側臥位，雙臂上舉充分暴露雙側乳房及腋窩。采用GE LOGIQ E9 彩色多普勒超聲儀；探頭頻率為7~13 MHz，檢查乳腺各個象限，詳細描述病變特點及內部血流情況。部分患者進行了自動乳腺全容積掃查系統（ABVS）檢查，采用SIEMENS Acuson S2000 ABVS系統，探頭為18L6 HD，囑患者平靜呼吸，對雙側乳腺進行外側位、內側位和正位掃查。將數據傳輸至影像數據處理系統進行三維重建，對圖像進行觀察。

1.3 影像結果判斷 所有鉬靶、CT圖像均經2名高年資放射科醫師共同閱片，結合BI-RADS診斷標準進行分級診斷，超聲結果與病理結果對照，以診斷為BIRADS：4類或5類為診斷正確，計算診斷符合率。

2 結果

2.1 病理結果 129例乳腺癌，其中浸潤性導管癌106例，特殊類型乳腺癌23例，特殊類型乳腺癌占17.8%，右乳13例，左乳10例。導管內癌9例，黏液癌5例，浸潤性小葉癌5例，導管內乳頭狀癌2例，浸潤性微乳頭狀癌2例。除1例浸潤性微乳頭狀癌伴浸潤性導管癌患者可見鄰近淋巴結轉移，其余患者術后淋巴結病理檢查結果均為陰性。

2.2 診斷符合率 23例患者中，鉬靶共誤診或診斷不明確4例，19例診斷為BI-RADS：4或5類，鉬靶診斷符合率82.6%；超聲共誤診2例，21例診斷為BIRADS：4或5類，超聲診斷符合率91.3%，所有患者CT圖像上相應部位均可發現乳腺內病變。三者結合診斷符合率100%。

2.3 影像學表現與病理 （1）導管內癌：鉬靶表現為結節樣、腫塊樣、放射狀高密度影，邊緣不規則，境界不清楚，部分可見斑點鈣化，超聲表現為低回聲團塊或厚壁囊性結節，CDFI均可見血流，CT表現為低密度、等密度或稍高密度影；1例鉬靶上僅見左乳內下密度稍高，診斷為BI-RADS：0類，CT上見左乳局部較右乳增厚，而超聲表現為低回聲結節，邊緣不光整，形態不規則，成角，內部回聲不均，可見簇狀分布的點狀強回聲，CDFI內見血流，診斷為BI-RADS：5類，病理診斷為高級別導管內癌（粉刺型）。見圖1。（2）黏液癌：4例鉬靶表現為形態不規則、境界尚清楚的分葉狀高密度腫塊，CT表現為形態不規則的分葉狀等密度或低密度腫塊，并見周圍纖維索條、皮膚增厚等征象。超聲表現為形態不規則的低回聲腫塊，部分腫塊內見點狀強回聲光斑，CDFI可見豐富血流信號。1例鉬靶表現左乳類圓形腫塊，邊緣欠光滑，診斷為BI-RADS：3類，而CT圖像上可見左乳分葉狀腫塊，局部囊性密度，臨近皮膚增厚，考慮惡性，手術病理為黏液腺癌。見圖2。（3）浸潤性小葉癌：4例鉬靶表現為形態不規則的腫塊樣、片樣高密度影，超聲表現為形態不規則，邊緣不光整、分葉狀的低回聲腫塊，部分病變內見點狀強回聲，CDFI可見血流。CT表現為等低密度腫塊，邊緣模糊不清。1例雙乳鉬靶均未見明顯腫塊影，CT表現為左乳外側高密度影，邊緣模糊不清，而超聲表現為左乳外側低回聲團，邊界不清，形態不規則，呈蟹足樣，內見點狀強回聲，CDFI可見豐富血流，診斷為BI-RADS：4C類，病理結合免疫組化考慮為浸潤性小葉癌。（4）導管內乳頭狀癌：鉬靶表現為不規則結節、腫塊影，CT表現為等密度類圓形小結節、腫塊影，邊緣細小毛刺。超聲表現為形態不規則、邊緣尚清晰的低回聲結節，內見點狀強回聲，CDFI結節內可見粗大血流。（5）浸潤性微乳頭狀癌：鉬靶、超聲均表現為形態不規則高密度、低回聲腫塊影。1例CT上可見右乳多發結節，形態不規則，局部皮膚增厚；超聲可見右乳多發結節，邊緣不光整，形態不規則，周邊見毛刺，內部回聲不均CDFI可見血流，術后病理診斷為右乳浸潤性微乳頭狀癌（占80%），伴部分浸潤性導管癌（II級）。

3 討論

多篇文獻報道［2-4］，國內乳腺癌最常見的病理類型是浸潤性導管癌，但隨著病理診斷水平的提高，一些少見的、特殊組織類型的乳腺癌逐漸被人們認識，本研究乳腺特殊組織類型腫瘤的發病率為17.8%，大部分發病年齡>40歲，且多以發現乳腺腫塊而就診。目前用于診斷乳腺疾病的影像學方法有鉬靶、普通超聲及ABVS、磁共振、CT等。乳腺鉬靶X線具有簡單、方便、費用低及無創性等優點，對乳腺腫塊的位置、形態、大小、邊緣、鈣化的有無及鈣化的良惡性判斷能提供準確而直觀的信息，并能發現早起無癥狀患者及臨床觸診陰性的腫瘤［5］，是目前乳腺癌首選的篩查方法，但乳腺鉬靶攝影受限于乳腺的類型，致密型乳腺可能因腺體重疊疾病而導致假陰性，一些低于乳腺腺體密度的囊性病變可能會漏診，對于一些早期病變，因病變鉬靶表現不典型，有時不能提供準確定性診斷。常規乳腺超聲不受腺體致密程度的限制［6］，可以探測乳腺內的微細結構和微小乳腺癌，在判斷病變的囊性、實性方面有獨特的優勢，CDFI可提供病變內部血流，可為乳腺癌的診斷提供病理學基礎［7］，而新近應用的ABVS能快速數據處理，可減少醫師主觀原因引起的誤診。本資料有1例導管內癌鉬靶上僅見左乳內下密度稍高，診斷為BIRADS：0類，而超聲表現為低回聲結節，邊緣不光整，形態不規則，成角，內部回聲不均，可見簇狀分布的點狀強回聲，CDFI內見血流，診斷為BI-RADS：5類，病理診斷為高級別導管內癌（粉刺型）。本組有1例病變鉬靶表現為左乳類圓形腫塊，邊緣欠光滑，診斷為BI-RADS：3類，而CT圖像上病變為分葉狀腫塊，局部囊性密度，臨近皮膚增厚，考慮惡性，手術病理為黏液腺癌。因此，鉬靶、超聲和CT在診斷特殊類型乳腺癌時均有相應的優勢和劣勢，三者互相結合可提高其診斷正確率。雖說用CT來常規檢查乳腺不能提倡，但因CT密度分辨率較高，能清晰顯示乳腺結構，尤其是少量腺體型和退化型乳腺，所以在因各種臨床需求進行胸部CT掃描時，應仔細觀察乳腺，可從兩側乳腺是否對稱、有無局限性密度增高、有無腫塊、鈣化、皮膚有無增厚、乳頭有無回縮、腋下淋巴結有無腫大等幾個方面進行觀察，也許會發現一些超聲或鉬靶不易發現的或無癥狀的病變。

導管內癌是來源于乳腺導管系統上皮細胞的惡變，病變未突破基底膜，或突破范圍<1 mm，轉移能力較弱，本組9例導管內癌均未見前哨淋巴結節轉移，與文獻報道［8］一致。除1例鉬靶上表現為片狀稍高密度影外，其余都表現為形態規則、境界不清高密度腫塊影，超聲表現為低回聲團塊或厚壁囊性結節，CDFI可見血流。部分病變內的細小鈣化及放射狀的纖維增生反應，均得到病理診斷和證實。黏液癌是一種少見的特殊類型浸潤性癌，發生率占全部乳腺癌的1%~5%［9］，其生長緩慢，預后較好。本組黏液癌鉬靶表現為分葉狀、類圓形高密度腫塊影，CT表現為分葉狀等、低密度腫塊影，超聲表現為形態不規則的低回聲腫塊，部分腫塊內見點狀強回聲光斑，CDFI可見豐富血流信號。1例因鉬靶表現類圓形高密度影近似良性腫瘤而診斷為BI-RADS：3類，本病變的CT圖像為分葉狀、低密度囊性結節，其誤診原因作者認為可能是鉬靶壓迫導致腫塊變形，而CT為斷層檢查，可顯示病變的全貌及內部黏液所致的低密度區。浸潤性小葉癌少見，當小葉原位癌細胞突破基底膜向間質浸潤生長時即成為浸潤性小葉癌，本組病變鉬靶表現為形態不規則的腫塊樣、片樣高密度影，超聲表現為形態不規則，邊緣不光整、分葉狀的低回聲腫塊，部分病變內見點狀強回聲，CDFI可見血流，但這些影像學表現與其他病理類型的乳腺癌相比無明顯特征。本組1例鉬靶兩乳均未見明顯腫塊影，CT表現為左乳外側高密度影，邊緣模糊不清，而超聲表現為左乳外側低回聲團，邊界不清，形態不規則，呈蟹足樣，內見點狀強回聲，CDFI可見豐富血流，診斷為BI-RADS：4C類，病理結合免疫組化考慮為浸潤性小葉癌。因此術前將浸潤性小葉癌在影像學上與其他乳腺癌鑒別困難。

結合上述幾種特殊組織類型乳腺癌的多種影像學表現分析：（1）鉬靶上主要表現為形態不規則、境界不清晰、分葉狀、放射狀或類圓形的高密度腫塊影或片狀高密度影，部分患者伴細小鈣化。超聲上主要表現為不規則的低回聲團塊影，CDFI可見血流；CT表現為形態各異的等密度或低密度腫塊影，周圍模糊，鄰近皮膚增厚。（2）對于一些類似良性病變的腫瘤，超聲表現為囊實性伴壁結節的腫塊，CT上表現為低密度的分葉狀腫塊，要考慮到導管內癌、黏液癌等特殊組織類型乳腺癌。（3）這些特殊組織類型乳腺癌用單一影像學檢查方法可能很難診斷，但結合多影像學檢查方法可提高其診斷準確率，并能詳細顯示病變的性質和特征。