降主動脈復雜斑塊逆行性栓塞與缺血性腦卒中研究進展

李爽 劉鑫 賀磊 周君 沈軻*

主動脈弓粥樣硬化被認為是缺血性腦卒中的主要危險因素，特別是在動脈粥樣硬化斑塊厚度≥4 mm［1-2］。但降主動脈（DAo）復雜斑塊通常被忽視，近年來有研究發現，在無其他已知病因的隱源性腦卒中中，DAo復雜斑塊逆行性栓塞是患者反復發生缺血性腦卒中的潛在病因，尤其是在中老年患者中［3-6］。為了能夠提高對DAo復雜斑塊逆行栓塞的重視，對隱源性卒中進行針對性干預，減少卒中事件的再發。本文對DAo復雜斑塊逆行性栓塞與缺血性卒中的研究進展綜述如下。

1 主動脈粥樣硬化

主動脈粥樣硬化在病理上是與動脈平滑肌和內皮損傷后的慢性炎癥反應有關，其形態學特征為內膜斑塊和脂質沉積、纖維增生、鈣化和壞死。根據形態學分類分為單純斑塊和復雜斑塊：復雜斑塊一般是指主動脈內膜厚度≥4 mm或存在附壁血栓或表面潰瘍>2 mm；單純斑塊則是缺乏上述形態特點［2，7］。有研究表明胸主動脈復雜斑塊與反復發生栓塞事件顯著相關［2，6，8］。以往研究中主動脈弓和降主動脈的斑塊發生率分別為62.2%~65.5%和54.9%~60.9%，而升主動脈斑塊相對較少僅占13.2%［9-10］。升主動以遠動脈斑塊及復雜斑塊發生率更高的結論，在三維磁共振（3D MRI）和血管鏡的相關研究中也得到證實［8，11-12］。這可能是由于不同胸主動脈段間血流動力學特征不同，以及升主動脈和降主動脈解剖長度不同。低管壁切應力（WSS）和高振蕩剪切指數（OSI）等關鍵血流參數被認為在血流介導的胸主動脈粥樣硬化中起重要作用［13-14］。其中，OSI在主動脈弓內側彎和降主動脈近端的增高與主動脈斑塊分布相關［15］。因動脈粥樣硬化性疾病與年齡相關，同樣在研究中發現中老年人胸主動脈斑塊高發［2，10］，在臨床篩查高危人群動脈粥樣硬化時，需要更多地關注胸主動脈的血管系統。若出現逆行血流，這些斑塊可能成為缺血性腦卒中的一個潛在栓子來源。

2 胸主動脈血流動力學

胸主動脈搏動血流模式是雙向的，即收縮（向下）和舒張（向上）兩種模式。收縮晚期血流以右手螺旋為主，在收縮末期出現沿主動脈內壁的逆行血流［16］。主動脈逆行血流是指收縮期的血流從主動脈瓣流至主動脈的方向發生改變，在舒張期有一小部分主動脈血流逆轉方向流向主動脈瓣。過去，認為只有在主動脈瓣關閉不全時，才會出現降主動脈逆流現象［17］。但近年來的研究表明這種逆流可能是一種普遍存在的生理現象，在明確病因或隱源性卒中和單純高血壓患者中較為常見［11，13，18］。一項人群橫斷面觀察研究［11］表明，在幾乎所有受試者在近端DAo均發生血流逆轉，其發生率為98%，認為DAo逆行血流普遍發生。且年齡是逆行血流增加的唯一獨立預測因子，隨著年齡的增長，逆行血流的程度增加，這與之前的研究相一致［6］。DAo在舒張期出現逆行血流可能是為改善舒張期的腦灌注，與升主動脈和近端主動脈弓的彈性儲血功能類似，在收縮期搏動波通過后，可以將搏動的血流轉化為更連續的血流，以改善舒張期的腦灌注。這一現象與在主動脈其他部位觀察到的舒張期生理性血流逆轉類似，在較大程度上為心臟和腎臟等器官提供舒張期的血流灌注［19］。逆行血流多起源于近端降主動脈的前20~30 mm處，并能夠回流到所有腦的供血動脈［11］，若該部位的動脈斑塊破裂可引起大腦任何部位的栓塞。因中老年人群中胸主動脈斑塊和逆行血流的發生率均高，因此在中老年隱源性卒中患者中更應提高關注。

3 降主動脈斑塊與卒中的關系

TENENBAUM等［20］首次應用超聲心動圖（TEE）在22例發生栓塞事件的患者中，均觀察到舒張期胸主動脈逆行血流，提出降主動脈斑塊逆行性栓塞在理論上是可行的。此后，HARLOFF等［5］采用四維（空間/時間）磁共振成像（4D MRI）方法，發現降主動脈復雜斑塊產生的栓子在評估患者中有67%能夠達到左側鎖骨下動脈，24.7%到達左側頸總動脈，14.4%到達頭臂干動脈。另外，DAo的逆行栓子被認為是在24%的隱源性卒中患者中引起視網膜和大腦栓塞的唯一可能，并在33%已確定卒中病因的患者中成為替代的栓子來源。文章同時指出并不是所有在左鎖骨下動脈出口遠端DAo有復雜斑塊的患者均會出現逆行栓塞。逆行栓塞需要滿足以下3個條件：舒張期血流逆轉，使復雜的DAo斑塊與主動脈弓上大動脈連接，同時主動脈弓上的大動脈供應腦梗死區域。因此，提出DAo逆行栓塞可能是一種被低估的缺血性卒中潛在病因。

然而，在一項平均隨訪74.4個月的小型前瞻性研究［9］中，認為DAo復雜或小型斑塊與首發卒中患者的風險增加無關。同樣，ARISTEIDIS等［8］Meta分析，認為與進行TEE檢查的未篩選患者相比，卒中患者動脈粥樣硬化的發生率比其高4倍。DAo復雜斑塊的存在可能是動脈粥樣硬化和血管風險高危的一個標志，但這種粥樣硬化與腦栓塞不存在因果關系。這項分析所納入的11項研究均采用TEE，并未納入單獨評估栓塞途徑的文獻。因此，無法進一步的區分有（腦栓塞的來源）或無卒中風險（動脈粥樣硬化的標志）的斑塊。

目前對DAo復雜斑塊逆行栓塞仍存在爭議，但仍有2例病例報道證明其存在，CHHABRA等［21］首次報道了1例懷疑由DAo近端復雜斑塊逆行栓塞引起的反復后循環缺血性卒中的病例，后予華法林和阿司匹林治療，在2年的隨訪中無腦卒中復發。VICTORI等［3］也報道1例最終診斷DAo斑塊逆行性栓塞引起的左側大腦中動脈急性缺血性卒中，后予華法林抗凝，2個月后復查降主動脈血栓幾乎完全溶解，未再發卒中。隨著影像技術的發展，在未來仍需要大樣本隨機對照研究對此進一步評估。但是，在臨床工作中對隱源性卒中患者，特別是中老年人，應提高對這種潛在病因的關注。

4 影像技術

近年來，心臟磁共振成像已成為心血管領域的一種非侵入性診斷方法，并已被一些中心用于臨床篩查隱源性卒中病因。其中，多向三維磁共振成像可以詳細顯示生理和病理的三維血流特征，并能分析血流從遠端主動脈弓到主動脈弓上血管的連續性。4D MRI可獲得受檢者時間分辨和三維血流信息，用于全面的3D可視化和定量化人體循環系統的血液動力學［22］。一項關于主動脈逆行血流4D MRI和TEE的臨床對照研究［23］，所有48例卒中患者使用MRI或TEE進行檢查均觀察到近端DAo內的舒張期逆行血流，這與之前的研究結果一致。但應用TEE作為篩查方法，僅有22%的患者被明確證明存在逆流，而4D MRI仍是準確評估DAo斑塊在體內的單個栓塞路徑必不可少的檢查。雖然，TEE在臨床工作中作為逆行血流的篩查工具僅具有有限的價值，但其可預測逆行路徑的長度，能為研究大規模DAo逆流提供一種經濟有效的方法。在未來的前瞻性隨機對照試驗中，需結合高分辨率多對比磁共振成像檢測易損斑塊，并結合4D MRI分析這種病理，以確定最佳的治療方案。

5 展望

近端降主動脈血流逆轉與復雜斑塊破裂的結合構成了潛在的卒中機制，應在以后的臨床試驗和常規治療卒中患者時提高關注。臨床醫師在評估隱源性缺血性腦卒中，特別是中老年患者時，應對逆行性栓塞保持高度臨床懷疑。在未來可利用高分辨率多對比磁共振成像檢測易損斑塊，并結合4D MRI分析這種病理，以確定最佳的治療方案。

因缺少大樣本的隨機對照研究，現階段對于主動脈斑塊的治療仍是研究的熱點。在無房顫的情況下，抗血小板治療仍然是大多數隱源性卒中患者的主要治療手段，盡管這方面的研究支持有限。但在多數的臨床試驗中，并未將DAo斑塊作為卒中的潛在來源，這可能嚴重限制關于動脈粥樣硬化復雜斑塊真實的栓塞相關性和最佳治療的結果。目前的數據建議使用預防策略，包括阿司匹林、戒煙、他汀類藥物和控制血壓和血糖。主動脈過濾器和其他復雜的血管外科干預作為未來預防策略的可能性仍有待研究。未來在預防逆行性栓塞的臨床意義上，需要進一步的研究來達成一個標準的臨床共識。