針灸配合黃芪桂枝五物湯對腦卒中后遺癥期血流動力學及神經功能修復的價值

王洪江 劉少麗

海陽市人民醫院中醫科，山東 265100

腦卒中后約80%殘留不同程度的后遺癥，尤其是肢體功能下降。腦卒中后遺癥期患者的血液流變學、血流動力學紊亂會誘發腦組織持續缺氧，繼而加重機體運動、語言及認知功能損傷［1］。同時，腦卒中后遺癥期患者均存在不同程度神經功能障礙，偏癱是腦卒中后遺癥期最為嚴重的神經功能障礙［2］。腦卒中偏癱主要是上運動神經元損傷引發，患者肌力減退、協調能力下降，主動運動控制能力受損，繼而出現嚴重生活質量下降［3］。可見，對于腦卒中后遺癥期患者的腦部血液流變學指標及神經功能損傷程度直接關系著患者康復效果。研究證實，針灸具有開竅醒腦、舒筋活絡、利關節的功效，能夠縮小梗死面積，改善腦部微循環，適用于偏癱患者［4］。黃芪桂枝五物湯適用于急性缺血性腦卒中患者，能夠改善微循環及神經細胞血氧供應，但對于處于＞6個月的后遺癥期腦卒中患者的研究較少。腦卒中在中醫上屬于“中風”范疇［5］。本研究旨在確定針灸配合黃芪桂枝五物湯對腦卒中后遺癥期血流動力學及神經功能修復的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年5月至2020年5月就診的腦卒中后遺癥期患者94例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組及對照組。本研究經本院醫學倫理委員會審議并通過，符合《赫爾辛基宣言》的基本要求。（1）納入標準：①經顱腦CT或MRI等影像學檢查確診為腦卒中患者；②發病時間≥6個月；③存在肢體功能障礙；④中醫辨證屬于氣陰兩虛、瘀血阻絡證。（2）排除標準：①伴發肝、腎、心功能嚴重異常者；②免疫、造血功能異常；③拒絕參與本項研究者；④對治療藥物過敏者；⑤伴發癡呆等無法有效溝通交流者。對照組共47例，男27例、女20例，年齡范圍56~73歲，中位年齡68歲；病程范圍7~14個月，病程（9.52±3.45）個月；其中缺血性腦卒中29例、出血性腦卒中18例。觀察組共47例，男28例、女19例，年齡范圍56~73歲，中位年齡69歲；病程范圍7~14個月，病程（9.49±3.68）個月；其中缺血性腦卒中29例、出血性腦卒中18例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），可比性強。

1.2 治療方法 兩組患者均采用抗凝、溶栓、擴容及降低顱內壓、營養神經等對癥治療，并進行肌肉牽伸，對患者上下肢相關肌群進行牽拉、放松訓練，每次20～25 min，每日2次。

1.2.1 對照組 進行針灸治療，取曲池、外關、手三里、足三里、臂臑、肩髎、神庭、百會、三陰交、血海、風市作為主穴，頭針取偏癱對側的感覺區及運動區，應用圍刺方式。采用30號不銹鋼毫針（1.5~2.5寸）直刺，得氣后以平補平瀉手法行捻轉3 min留針30 min。體針在針刺結束后于毫針尾部點燃3 cm的艾灸條，每個穴位灸3壯，具體根據患者的耐受力進行艾灸時間調整，以穴位處微紅為宜，每次15～20 min，每日2次，7 d為1個療程，治療2個療程后休息2 d，共進行3個療程。伴發口眼歪斜者加頰車、地倉；伴發下肢不遂者加環跳、陽陵泉、陰陵泉、懸鐘；伴發失語者加廉泉、啞門。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用黃芪桂枝五物湯加減治療，基礎組方為黃芪15 g、桂枝12 g、芍藥12 g、紅花15 g、桃仁15 g、生姜25 g、大棗4枚。熱盛者加澤瀉10 g、威靈仙30 g；風盛者加川芎12 g、防風12 g；痛者加丹參30 g、徐長卿30 g；伴發嘔吐者，加竹茹10 g伴；胸悶納呆者加茯苓10 g、白術10 g。上述諸藥加入500 ml水后煎煮，共煎3次，每次20 min，留取煎液300 ml，由本院中藥制劑房熬制，熬制后裝入100 ml的一次性中藥袋中，2次/d，連續服用3個月，停服1個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標 采集患者治療前及治療3個療程后的經顱彩色多普勒超聲測定的患側腦血流速度、左側椎動脈血流量、基底動脈血流量、右側椎動脈血流量。

1.3.2 神經功能修復 將美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、Holden步行功能分級量表（FAC）、Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）作為神經功能修復的評估指標［6-8］。NIHSS量表采集患者的意識、面癱、言語、感覺障礙4個方面，滿分42分，評分越低患者神經功能恢復效果越好。FAC量表對患者步行功能進行評價，評分0~5分，評分越高患者的步行功能越強。FMA量表主要評價患者的下肢運動功能，得分在0~24分，得分越高患者的下肢分離運動功能越好。

1.3.3 臨床療效 依據尼莫地平法計算，痊愈：臨床癥候積分降低95%及以上，肢體功能如常；顯效：癥候積分下降70%~94%，肢體功能恢復2/3以上，需要器具輔助行走下進行日常活動；有效：癥候積分降低30%~69%，肢體功能恢復1/3以上，2/3以下，能進行簡單的日?；顒樱粺o效：癥候積分降低小于30%，癱瘓或半身不遂，喪失大部分或全部生活自理能力及日?；顒幽芰?；總有效率為痊愈率＋顯效率＋有效率［9］。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件進行統計學分析。計量資料呈正態分布，以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者腦血流動力學比較 兩組患者治療后的腦血流動力學各個指標均較治療前有所提升（均P＜0.05），且觀察組患者治療后的腦血流速度、左側椎動脈血流量、基底動脈血流量、右側椎動脈血流量提升更為顯著（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者神經功能變化 兩組患者治療后的NIHSS評分均較治療前有所下降（均P＜0.05），FAC、FMA評分均較治療前有所提升（均P＜0.05），且觀察組患者治療后的NIHSS評分下降更為顯著，FAC、FMA量表評分上升更為顯著（均P＜0.05），見表2。

2.3 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率為93.62%顯著高于對照組74.47%（χ2＝6.425，P＝0.011），見表3。

表3 兩組腦卒中后遺癥期患者臨床療效比較

3 討 論

腦卒中后遺癥期患者腦組織局部供血血流閉塞、減少，最終引發腦組織壞死。偏癱是腦卒中后遺癥期最為嚴重的并發癥，受肌力減退影響，患者的日常生活能力下降［10］。臨床治療主要由藥物治療、物理治療、康復治療等方式。藥物治療以修復受損腦神經細胞為目的，物理治療以中低頻電刺激為主，康復治療以肢體訓練、肌力訓練等為主［11-13］。本研究中將藥物治療及肌群訓練作為常規治療方案。在臨床工作中，筆者發現多數患者在藥物治療及肌群訓練后短期內療效欠佳的情況下，難以長期堅持，以致中斷治療，患者依從性下降。祖國醫學認為，腦卒中偏癱屬于“中風”“偏枯”“身偏不用”等范疇，患者經絡受損，氣血難以濡養筋脈，長期持續會引發氣虛血瘀，進一步加重病情［14］。腦卒中偏癱后遺癥期中醫治療方針為補氣活血、通絡散瘀［15］。

頭針針對頭部穴位進行施針，具有升陽益氣、提神醒腦之功?；诖竽X皮層表面面積在2 200 cm2，由皮質神經元及神經纖維規律分層排列，支配肢體運動功能及神經傳導功能的主要皮質脊髓束和皮質腦干束。頭針作為有效改善大腦皮層血運、刺激大腦皮層及神經傳導束功能的有效方式，對改善腦血流動力學指標更具臨床價值。體針對于患者的肌力恢復、改善肌肉痙攣狀態改善效果明顯。本研究中的針灸療法強調辨證取穴、腧穴遠治效應，同時，將頭針及體針相結合，體針配合灸法治療，有效促進臨床療效的快速提升。取穴主要以曲池、外關、手三里、足三里、臂臑、肩髎、神庭、百會、三陰交、血海、風市等為主，其中三陰交屬于足三陰經交會穴，具有滋補肝腎作用，曲池為治療上肢癱常用穴位，足三里配氣海具有活血益氣作用，肩髎、臂臑能夠防控肌肉萎縮、關節痙攣，增加肩關節活動度［16］。諸穴合用，起到促進神經功能改善、修復受損神經的效用，起效快，但針灸治療過程繁瑣，單純針灸的治療周期較長。

表1 兩組腦卒中后遺癥期患者腦血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組腦卒中后遺癥期患者腦血流動力學指標比較（±s）

注：對照組在常規治療基礎上應用針灸治療，觀察組應用針灸聯合黃芪桂枝五物湯治療

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表2 兩組腦卒中后遺癥期患者神經功能變化（分，±s）

表2 兩組腦卒中后遺癥期患者神經功能變化（分，±s）

注：對照組在常規治療基礎上應用針灸治療，觀察組應用針灸聯合黃芪桂枝五物湯治療；NIHSS為美國國立衛生研究院卒中量表，FAC為Holden步行功能分級量表，FMA為Fugl-Meyer運動功能評定量表；與同組治療前比較，a P＜0.05

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黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，其中以黃芪、桂枝作為主藥，方中增加回陽通脈的生姜，配合黃芪活血祛風通絡，桂枝散寒通脈、溫陽補氣，芍藥養血柔肝、滋陰抑陽，諸藥配伍，共奏溫經通脈、益氣活血之功［17］?，F代藥理研究證實，黃芪中具有黃芪多糖、黃芪皂苷等能夠清除機體的氧自由基，從而達到血小板聚集、降低海馬區椎體細胞損傷、保護血腦屏障［18］。桂枝提取物對二磷酸腺苷具有抑制作用，具有減輕血小板凝集效應。芍藥中富含芍藥甙、安息香酸，有鎮痙、鎮痛作用，且能夠改善腦缺血小鼠的學習記憶能力，促進腦缺血后損傷細胞的恢復［19-20］。但單純中藥調理周期長，起效較緩，部分患者由于自身肌力損傷程度較重，短期用藥未見顯著效果，繼而放棄或更換其他方式治療，造成預后不良。

本研究結果證實，針灸配合黃芪桂枝五物湯具有更快改善腦血流動力學指標的作用。同時，觀察組患者的NIHSS、FAC、FMA評分得以更快改善，臨床療效更優。究其原因，在針灸治療的基礎上應用黃芪桂枝五物湯，縮短針灸治療周期，患者及其家屬更容易堅持治療。針灸能夠修復受損神經，同時配合黃芪桂枝五物湯的清除氧自由基、血小板聚集的功效，兩者聯用于腦卒中后遺癥期患者，能夠更快促進其腦血流動力學恢復，改善神經功能，患者步行能力、運動功能及神經功能缺損程度改善更為迅速，臨床療效更優。