多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作加速康復(fù)外科理念護(hù)理對(duì)小兒腹股溝疝術(shù)后疼痛及康復(fù)的影響

王艷艷 陳淑惠 林志瓊 白曉燕

解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院麻醉科，廈門(mén) 361000

腹股溝疝是兒科常見(jiàn)疾病，是各種原因引起體內(nèi)組織臟器經(jīng)腹股溝區(qū)向體表突出，持續(xù)發(fā)展會(huì)引起腸梗阻、腸壞死等多種嚴(yán)重并發(fā)癥［1-2］。外科手術(shù)是治愈腹股溝疝的唯一方法，可有效促使突出組織臟器回納，修補(bǔ)腹股溝區(qū)缺損［3］。但手術(shù)具有侵襲性，術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等難以避免，且腹股溝疝患兒年齡較小，手術(shù)耐受性差，給臨床護(hù)理提出更高要求。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）合作加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念護(hù)理將MDT合作模式與ERAS理念相結(jié)合，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，由多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人才參與，提升護(hù)理決策的科學(xué)性及針對(duì)性［4-5］。基于此，本研究在腹股溝疝患兒圍術(shù)期采取MDT合作ERAS理念護(hù)理，分析其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年9月至2018年6月收治的腹股溝疝患兒200例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組100例。對(duì)照組男65例，女35例；年齡范圍為2～11歲，年齡（6.90±1.99）歲；病變部位：左側(cè)43例，右側(cè)57例。觀察組男66例，女34例；年齡范圍為2～11歲，年齡（6.22±1.97）歲；病變部位：左側(cè)44例，右側(cè)56例。兩組患兒一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》［6］腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；均具有手術(shù)指征；年齡小于14歲；患兒家屬簽訂知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹部手術(shù)史者；合并重要器官原發(fā)性病變者；存在精神、智力、交流障礙者；資料不全或拒絕參與者。

1.3 方法 對(duì)照組采取常規(guī)外科護(hù)理：術(shù)前幫助患兒完成檢查，做好手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)前指導(dǎo)患者做好手術(shù)準(zhǔn)備，常規(guī)禁食（術(shù)前10 h）、禁水（術(shù)前4 h），術(shù)中控制溫度（25℃），充分補(bǔ)液，配合醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛用藥，哭鬧者給予安撫或肢體制動(dòng)，排氣后允許經(jīng)口進(jìn)食，鼓勵(lì)患兒盡早活動(dòng)，但不強(qiáng)求，持續(xù)干預(yù)至出院。觀察組實(shí)施MDT合作ERAS理念護(hù)理：（1）建立多學(xué)科護(hù)理小組，成員包括兒科護(hù)理人員、兒科醫(yī)生、麻醉師、兒童心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師，兒科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)工作協(xié)調(diào)，各學(xué)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)專(zhuān)業(yè)評(píng)估、指導(dǎo)，小組共同完成圍術(shù)期護(hù)理。（2）ERAS護(hù)理循證，以“加速康復(fù)”“腹股溝疝”為關(guān)鍵詞搜索資料，分析腹股溝疝患兒圍術(shù)期護(hù)理問(wèn)題，并從資料中尋找解決問(wèn)題的支持證據(jù)，據(jù)此制定加速康復(fù)護(hù)理方案。（3）護(hù)理方法。①術(shù)前。由專(zhuān)業(yè)的兒童心理咨詢師與患兒溝通，分析患兒性格特點(diǎn)，做出心理評(píng)估，給予心理支持指導(dǎo)；采用語(yǔ)言安撫、肢體撫觸等方法緩解患兒負(fù)面情緒，年齡較小（7歲以下）患兒用玩具、動(dòng)畫(huà)片進(jìn)行注意力轉(zhuǎn)移，年齡較大者采用兒童語(yǔ)言介紹疾病、手術(shù)及護(hù)理等，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，激發(fā)治療信心；術(shù)前縮短禁食時(shí)間（術(shù)前6 h），術(shù)前2 h給予患兒飲用150 ml左右無(wú)渣果汁，然后禁飲；術(shù)前15 min調(diào)高手術(shù)室溫度至27℃，濕度45%～60%，進(jìn)入手術(shù)室后下調(diào)至25℃。②術(shù)中。麻醉前麻醉師與患兒交流，進(jìn)行語(yǔ)言安撫，其他人員配合轉(zhuǎn)移患兒注意力；手術(shù)臺(tái)鋪保溫毯，對(duì)輸液、沖洗液進(jìn)行加溫，根據(jù)術(shù)中出血、時(shí)間限制性補(bǔ)液，確保術(shù)中補(bǔ)液量低于1 000 ml。③術(shù)后。麻醉蘇醒前做好體位監(jiān)測(cè)，確保頭偏向一側(cè)，麻醉蘇醒后立即鼓勵(lì)患兒，告知其手術(shù)順利；術(shù)后持續(xù)藥物鎮(zhèn)痛，由麻醉師進(jìn)行疼痛評(píng)估，規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥方案，選擇三陰交、足三里等鎮(zhèn)痛穴位按壓，年齡低者通過(guò)講故事、唱兒歌等轉(zhuǎn)移疼痛注意力；術(shù)后3～4 h給予患者飲用溫水，無(wú)咳嗆后隔2～3 h可給予流質(zhì)、無(wú)渣飲食，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、術(shù)后情況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，確定飲食種類(lèi)及營(yíng)養(yǎng)攝入配比，腸蠕動(dòng)后轉(zhuǎn)為半流質(zhì)，排氣后轉(zhuǎn)為軟食，之后逐漸恢復(fù)正常飲食；術(shù)后4～6 h輔助患兒進(jìn)行創(chuàng)傷關(guān)節(jié)活動(dòng)及按摩，每隔4 h進(jìn)行1次，術(shù)后12 h左右輔助患兒床邊坐起，耐受后可進(jìn)行早期床上肢體訓(xùn)練及肌肉拉伸，術(shù)后16～18 h床邊坐起活動(dòng)，并嘗試下床站立，耐受后下床活動(dòng)，確保活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛加劇表現(xiàn)，活動(dòng)時(shí)家長(zhǎng)從旁輔助，做好情緒安撫。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患兒術(shù)后疼痛、康復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）于術(shù)后不同階段采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）［7］評(píng)價(jià)疼痛程度，由2名護(hù)理人員分別根據(jù)患兒表情判斷疼痛程度，不同表情分別對(duì)應(yīng)0～10分，0分為無(wú)痛，評(píng)分越高則疼痛越嚴(yán)重，完成后計(jì)算平均值。（2）護(hù)理人員記錄兩組患兒術(shù)后下床活動(dòng)、肛門(mén)排氣、住院時(shí)間。（3）護(hù)理人員記錄兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐、滲血并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒術(shù)后疼痛比較 兩組患兒術(shù)后4 h VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h兩組VAS評(píng)分均低于同組術(shù)后4 h，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組腹股溝疝患兒術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組腹股溝疝患兒術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組采取常規(guī)外科護(hù)理，觀察組采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作加速康復(fù)外科理念護(hù)理；VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)100 100術(shù)后4 h 4.75±0.67 4.71±0.72 0.407 0.685術(shù)后48 h 2.88±0.63 2.15±0.54 8.798＜0.001 t值20.333 28.444 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組患兒康復(fù)情況比較 觀察組患兒術(shù)后下床活動(dòng)、肛門(mén)排氣、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組腹股溝疝患兒康復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組腹股溝疝患兒康復(fù)情況比較（±s）

注：對(duì)照組采取常規(guī)外科護(hù)理，觀察組采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作加速康復(fù)外科理念護(hù)理

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)100 100下床活動(dòng)時(shí)間（h）25.02±6.19 17.83±5.25 8.858＜0.001肛門(mén)排氣時(shí)間（h）27.47±5.04 22.12±3.98 8.331＜0.001住院時(shí)間（d）4.08±0.87 3.21±0.59 8.276＜0.001

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.916，P=0.027），見(jiàn)表3。

表3 兩組腹股溝疝患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)是目前治療腹股溝疝常用手術(shù)，較傳統(tǒng)外科手術(shù)微創(chuàng)性更高，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。然而腹股溝疝患兒年齡較小，圍術(shù)期極易出現(xiàn)哭鬧等情況，從而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，影響術(shù)后康復(fù)。

常規(guī)外科護(hù)理主要是遵照醫(yī)囑指導(dǎo)及手術(shù)類(lèi)型進(jìn)行干預(yù)，且護(hù)理方案多由醫(yī)生個(gè)人決定，缺乏靈活性、專(zhuān)業(yè)性［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后48 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，下床活動(dòng)、肛門(mén)排氣及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明MDT合作ERAS理念護(hù)理在腹股溝疝手術(shù)患兒中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。MDT合作ERAS理念護(hù)理在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，由多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員參與護(hù)理方案的制定及專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，提升圍術(shù)期護(hù)理的專(zhuān)業(yè)性、科學(xué)性、規(guī)范性［11］。腹股溝疝患兒年齡較小，情緒控制能力及手術(shù)耐受性差，難以積極配合治療及護(hù)理，影響術(shù)后康復(fù)。在患兒圍術(shù)期由專(zhuān)業(yè)兒童心理咨詢師負(fù)責(zé)心理評(píng)估，并根據(jù)患兒年齡采取具有針對(duì)性的心理、情緒干預(yù)，能夠減輕圍術(shù)期心理應(yīng)激，保障手術(shù)及護(hù)理工作的開(kāi)展，進(jìn)而減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后滲血等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。疼痛是手術(shù)的典型表現(xiàn)，也是造成患兒不良情緒的主要原因［12］。臨床由麻醉師負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛用藥，配合穴位按摩、注意力轉(zhuǎn)移等綜合鎮(zhèn)痛方法，有利于減輕患兒疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。為保障手術(shù)的順利開(kāi)展，術(shù)前、術(shù)后均需進(jìn)行禁食，但常規(guī)術(shù)前、術(shù)后禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)［13］。ERAS理念強(qiáng)調(diào)縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，要求術(shù)前給予飲用高糖飲品，不僅可避免饑餓引起的負(fù)面情緒，還可提高腸道耐受性，為手術(shù)開(kāi)展提供良好的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)；配合術(shù)后早期進(jìn)食，由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行膳食調(diào)控則可刺激胃腸道蠕動(dòng)，縮短排氣時(shí)間，盡早改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，加速各功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中限制性補(bǔ)液、綜合保溫則可避免大量補(bǔ)液及低體溫對(duì)基礎(chǔ)代謝、凝血、免疫、腸道功能等造成的影響，可進(jìn)一步縮短腸麻痹進(jìn)程，減少術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐等的發(fā)生。早期活動(dòng)是ERAS理念的重要內(nèi)容，術(shù)后早期下床活動(dòng)能夠通過(guò)重力作用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善全身代謝循環(huán)，加速術(shù)后各功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間［14］。歐陽(yáng)劍波等［15］在腹股溝疝圍術(shù)期采取MDT合作ERAS理念，有效減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提升護(hù)理滿意度。此結(jié)果與本研究相似，進(jìn)一步證明MDT合作ERAS理念在腹股溝疝圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。然而MDT合作與ERAS理念聯(lián)合應(yīng)用相關(guān)報(bào)道較少，缺乏核心文獻(xiàn)支持，臨床應(yīng)進(jìn)一步深入研究，為促進(jìn)腹股溝疝患兒康復(fù)提供更專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)。

綜上所述，在腹股溝疝患兒圍術(shù)期采取MDT合作ERAS理念護(hù)理，能夠減輕術(shù)后疼痛，縮短康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。