腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙的相關影響因素及其干預措施

邱海燕 劉榮麗 李亞楠

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū) 450007

吞咽功能障礙是腦梗死后常見的并發(fā)癥之一，是指口腔無法將液體或食物送至胃內(nèi)，易導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、進食困難、吸入性肺炎、免疫力下降等，延長治療時間，增加患者死亡風險［1-3］。腦梗死合并吞咽功能障礙中約有38%患者病情可進展為肺炎，其中因肺炎死亡者約占4%［4-5］。早期充分了解腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙的相關影響因素，制定針對性的干預措施，是避免或降低吞咽功能障礙發(fā)生的重要手段。為此，本研究分析腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙的相關影響因素，并提出預防性護理措施，為臨床降低吞咽功能障礙發(fā)生提供參考，信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月至2020年3月本院接診的104例腦梗死患者臨床資料，男55例，女49例；年齡范圍61～85歲，年齡（71.84±3.12）歲；病程范圍6～14 d，病程（10.24±1.21）d。納入標準：經(jīng)MRI或顱腦CT檢查確診為腦梗死；能夠配合評定吞咽功能；格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞12分；首次發(fā)病。排除標準：感覺性失語、聾啞患者；肺部感染；嚴重心肺功能不全；嚴重認知功能障礙；既往存在吞咽功能障礙或影響吞咽功能疾病；嚴重骨骼疾病；患病前生活不能自理；智力低下；精神疾患；既往有咽喉疾病史；臨床資料不完整。

1.2 方法 由經(jīng)統(tǒng)一培訓后的醫(yī)務人員詳細告知患者研究意義、目的，指導患者填寫問卷，當場填寫，當場回收，確保問卷調(diào)查內(nèi)容的真實性和有效性，收集入組患者年齡、既往病史（冠心病、高血壓、糖尿病等）、是否存在吞咽功能障礙、性別、文化程度、病灶位置、牙齒缺失、吸煙、飲酒、進食情況（進食依賴、食物類型、進食時間）等資料。根據(jù)依據(jù)洼田飲水試驗評分標準評估吞咽功能，取端坐位，口服溫開水30 ml，觀察在此期間吞咽功能情況。無嗆咳現(xiàn)象，能順利地一次性咽下為1級；無嗆咳現(xiàn)象，分2次及以上咽下為2級；有嗆咳現(xiàn)象，但能一次性咽下為3級；有嗆咳現(xiàn)象，分2次及以上咽下為4級；有頻繁的嗆咳現(xiàn)象，不能全部咽下為5級。3～5級，表示存在吞咽功能障礙。

1.3 觀察指標 分析腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙的相關影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，用（±s）表示呈正態(tài)分布的計量資料；以例（%）表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，多因素分析使用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 104例腦梗死患者中存在吞咽功能障礙22例（21.15%），無吞咽功能障礙82例（78.85%）。吞咽功能障礙組年齡＞75歲、腦干、多發(fā)性病灶、進食時間＞30 min、牙齒缺失＞6顆、固體食物、喂食占比高于無吞咽功能障礙組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組性別、文化程度、吸煙、飲酒等相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，年齡＞75歲、腦干、多發(fā)性病灶、進食時間＞30 min、牙齒缺失＞6顆、固體食物、喂食是腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙的獨立危險因素（均P＜0.05且OR≥1），見表2。

3 討 論

腦梗死后會有部分患者并發(fā)吞咽功能障礙，吞咽進食是由大腦、顱神經(jīng)、腦干、小腦以及其他吞咽放射弧構(gòu)件協(xié)同完成，是維持機體營養(yǎng)、保持健康的重要環(huán)節(jié)，上述任何一個環(huán)節(jié)受損均可造成吞咽功能障礙［6-8］。吞咽功能障礙輕時可誘發(fā)反復發(fā)熱、飲水嗆咳，影響進食效果，重則誘發(fā)窒息、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等，影響患者整體機能恢復，同時會因攝取食物、液體不足，無法滿足機體所需，出現(xiàn)饑餓感、虛弱無力，影響其精神狀態(tài)以及睡眠期情況，不利于預后恢復［9-11］。

本研究結(jié)果顯示，年齡＞75歲、腦干、多發(fā)性病灶、進食時間＞30 min、牙齒缺失＞6顆、固體食物、喂食是腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙的的獨立危險因素。①隨著年齡增長機體會發(fā)生退行性變化，尤其是高齡患者神經(jīng)末梢感受器的敏感性降低，削弱食管功能和咽喉功能，甚至會發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，減緩吞咽過程，影響吞咽功能的協(xié)調(diào)和啟動，增加吞咽功能障礙發(fā)生風險［12-13］。②多發(fā)性病灶患者的梗死面積相對較大，增加皮層下白質(zhì)內(nèi)與吞咽支配相關的傳導纖維束、皮層或腦干的吞咽中樞等與吞咽障礙相關神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷風險，易誘發(fā)吞咽功能障礙［14-15］。③牙齒缺失＞6顆會影響口腔的咀嚼吞咽功能，而進食固體食物時可能會引起食物嵌頓，誘發(fā)吞咽功能障礙。④喂食患者會因擔心或害怕過快進食出現(xiàn)誤吸、嗆咳等，制約其進食時間，進食花費時間更多，同時患者易因擔心誤吸產(chǎn)生恐懼感，影響進食，減少進食液體量，易引起脫水，造成口腔內(nèi)缺乏足夠的唾液，增加咀嚼難度，食物難以形成食團，增加吞咽次數(shù)，增加吞咽功能障礙發(fā)生風險。⑤腦干部位神經(jīng)纖維密集，存在較多與吞咽有關的神經(jīng)團，該部位發(fā)生梗死，易增加吞咽功能障礙發(fā)生風險。

表1 104例腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙相關影響因素的單因素分析（例）

表2 104例腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙相關影響因素的多因素分析

結(jié)合上述各項危險因素，可從以下幾個方面實施干預：①護理人員積極與患者溝通，告知腦梗死后吞咽功能障礙發(fā)生風險、發(fā)生機制、危害、危險因素、干預和治療方法等，引起患者及其家屬重視。叮囑患者盡可能取坐位進食，促進食物下行，條件允許下盡量讓患者自主進食，進食過程中避免與患者交談，控制進食時間。②避免進食刺激性食物，按照患者的喜好、平衡膳食的比例和種類選擇不易引起誤吸且易吞咽食物，如雞蛋羹、藕粉等，細嚼慢咽，以免嗆咳。③加強吞咽功能訓練，詳細講解、示范吞咽功能訓練方式，即吞咽動作、舌運動訓練、頸部功能訓練、空咽訓練等，叮囑家屬監(jiān)督患者訓練，以改善吞咽功能，盡早恢復其進食能力。

綜上所述，年齡＞75歲、腦干、多發(fā)性病灶、進食時間＞30 min、牙齒缺失＞6顆、固體食物、喂食是腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙的的獨立危險因素，臨床需針對各危險因素加強護理措施干預，以避免吞咽功能障礙發(fā)生。