心臟術后患者加速康復中的規范化疼痛管理

謝家湘, 邵永豐, 黃 娟

(南京醫科大學第一附屬醫院 心臟大血管外科2病區, 江蘇 南京, 210029)

心臟外科手術創傷大、恢復慢，術后疼痛導致患者心率增快、血壓升高，心肌耗氧量增加，心律失常等并發癥風險上升[1]。患者術后疼痛劇烈無法有效咳嗽咳痰，痰液聚集肺內不能及時排出，誘發肺部感染、肺不張等肺部并發癥[2]。加速康復外科(ERAS)以臨床問題為導向，循證醫學為基礎，最大程度地減輕或緩解患者手術創傷應激反應，減少術后并發癥發生，促進患者早期康復[3]。本研究選取接受心臟外科手術治療的患者行規范化疼痛管理，以促進心臟術后患者的康復，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年6月—2019年10月在心臟外科手術治療的150例患者為研究對象。采用隨機數字表法分為觀察組(n=74, 中途脫落1例)和對照組(n=75)。納入標準: 患者年齡16～80歲; 符合心臟外科手術指征，無顯著手術禁忌癥者; 患者及家屬知情同意，依從性高且簽署手術同意書。排除標準: 精神異常及不能配合的患者; 止痛藥物過敏者; 中途出院者。對照組男42例，女33例; 年齡32～75歲，平均(53.24±5.27)歲; 其中心臟瓣膜置換術31例，冠狀動脈搭橋術29例，先天性房間隔缺損修補術9例，先天性室間隔缺損修補術6例。觀察組因其中1名患者中途出院，脫落1例，故觀察組74例。男40例，女34例; 年齡31～73歲，平均(55.34±6.38)歲; 其中心臟瓣膜置換術33例，冠狀動脈搭橋術29例，先天性房間隔缺損修補術5例，先天性室間隔缺損修補術7例。2組患者的性別、年齡、疾病類型方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會批準同意，所有患者受試前均知情同意。

1.2 方法

對照組采用常規護理方法，對患者進行健康宣教、心理護理、環境護理、肺部護理以及早期下床活動等措施。進行疼痛評估，術后24 h內，每6 h進行一次疼痛評分，超過24 h以后患者進行第一階段床上活動活動訓練并有效咳嗽、咳痰時進行疼痛評分，當疼痛評分≥4分時，遵醫囑予以地佐辛靜脈滴注。給予患者術后常規生命體征監測、切口護理、管道護理、病情監測、各種并發癥預防等措施。

觀察組在常規護理的基礎上，實施規范化的疼痛管理。⑴ 健康宣教: 術前對患者進行健康宣教，指導數字疼痛評估法(NRS), 向患者講解術后疼痛原因、鎮痛方法及重要性，教會患者非藥物鎮痛方法，指導患者深呼吸全身逐步放松[4]。⑵ 心理護理: 術前與患者溝通交流，了解患者的心理狀態，教會患者正念心理療法，介紹疾病及手術相關知識，介紹同病種患者間認識，以減輕緊張焦慮情緒，幫助患者樹立戰勝疾病的信心[5]。⑶ 環境護理: 保證病房安靜整潔，光線適宜，保持病房溫度和濕度合適，避免在病房內大聲喧嘩，護理操作盡量集中完成，實施門禁管理，限制探陪人數及次數，為患者提供良好舒適的休息環境。⑷ 疼痛護理: ① 疼痛程度評估。患者術后采用NRS疼痛評分，術后24 h內，每6 h進行一次疼痛評分，超過24 h以后，患者進行床上活動第一階段活動訓練并有效咳嗽咳痰時進行疼痛評分。當疼痛評分≥4分時，在措施處理后1 h再臨時增加一次疼痛評分。② 疼痛原因評估[6]。疼痛評分的同時評估疼痛原因，因為手術切口引起的傷口疼痛，則遵醫囑使用鎮痛藥; 動靜脈穿點引起的疼痛，給予及時換藥，如有感染跡象，必要時予以拔管處理; 若是取橋血管處腫脹引起的疼痛，則抬高下肢; 若是咳嗽震動引起，給予霧化吸入，并讓患者咳嗽時抱枕，以減輕傷口震動對患者傷口造成的疼痛。③ 給藥護理。疼痛評分0～3分，安慰患者，播放輕音樂，指導患者深呼吸放松，必要時給予曲馬多口服鎮痛; 疼痛評分4～6分，遵醫囑靜脈給予患者阿片類藥，如地佐辛; 疼痛評分7～10分，遵醫囑予以阿片類藥與曲馬多與非甾體類消炎藥聯合使用，必要時與麻醉科聯系處理。口服給藥在用藥1 h后，再次進行疼痛評分，靜脈給藥在用藥15 min后，再次進行疼痛評分。⑸ 肺部護理: 術前1 d手術宣教，教會患者有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸縮唇呼吸的方法。患者術后拔出氣管插管后即進行拍背，有效咳嗽、咳痰，并且進行腹式呼吸聯合縮唇呼吸訓練。腹式呼吸聯合縮唇呼吸訓練，訓練量為每日3組，每組20次。⑹ 早期下床活動: 當患者病情平穩，疼痛評分<4分，治療情況允許時，鼓勵患者早期下床活動。整個活動過程中密切監測患者的病情變化，患者訓練時自覺稍累，無呼吸困難，心率較安靜時增快<15次/min、收縮壓增加<15 mmHg、呼吸增快<5次/min, Borg評分12～13分為宜。第一階段，四肢主動運動，四肢屈伸、抬起、握拳等, 4～5次/d, 每次5～10 min; 踝泵運動, 4～5組/d, 每組30次; 床上翻身，每次15～20 min; 床上坐起, 3～4次/d, 每次10 min。第二階段在執行第一階段項目的同時，進行床邊站立，患者先調整為坐位5 min, 無頭暈等不適，在工作人員的攙扶下再緩慢站立起來, 3次/d, 每次10 min。第三階段執行第一、二階段項目，然后進行床邊行走，進而室內行走，根據患者自身情況逐漸延長行走距離，循序漸進。

1.3 評價指標和標準

評估2組患者術后疼痛評分、有效咳嗽、肺部感染發生率、患者滿意度以及患者下床活動時間。疼痛評分[7], 采用NRS描述疼痛程度，用0～10分代表不同程度的疼痛。0分為無痛; 1～3分為輕度疼痛，疼痛能忍受，能正常生活，不影響睡眠; 4～6分為中度疼痛，疼痛或需用止痛藥，且影響睡眠; 7～9分為重度疼痛，疼痛不能忍受，需用止痛藥，影響睡眠; 10分代表劇痛，疼痛難以忍受，需用止痛藥，嚴重影響睡眠。以本院護理質量與安全管理委員會制定的《有效咳嗽咳痰流程與質量標準》作為評價標準，評分≥90分為有效咳嗽。術后每天評估1次，直至術后第5天。肺部感染以醫療記錄為準。采用滿意度調查表，調查患者對疼痛護理工作中護理人員的滿意度，調查表內容包括護理人員的服務態度、操作水平、交流能力以及疼痛護理的效果等，總分為100分, >90分為很滿意, 60～90分為滿意, <60分為不滿意。護理滿意度=[(很滿意+滿意)/總人數]×100%。患者下床活動時間，比較患者術后1～5 d下床活動時間≥0.5 h的情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，采用卡方檢驗,t檢驗，比較2組之間指標的差異，重復測量方差分析比較相關指標的縱向變化趨勢，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者術后NRS評分比較

2組患者術后第2天NRS評分最高，隨后呈逐漸下降趨勢，觀察組術后各階段NRS評分低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者術后NRS評分比較 分

2.2 2組患者術后有效咳嗽情況比較

2組患者術后有效咳嗽情況呈逐漸上升趨勢，觀察組各階段情況均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者術后有效咳嗽情況比較[n(%)]

2.3 2組患者肺部感染發生率比較

觀察組術后肺部感染發生率為4.1%(3/74)顯著低于對照組的13.3%(10/75), 差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 2組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意度為94.6%(70/75)，對照組護理滿意度為82.7%(62/75)，觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 2組患者下床活動時間比較

觀察組術后首次下床活動時間長于對照組，隨著術后時間的推移，各階段下床活動人數觀察組多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者下床活動時間比較[n(%)]

3 討 論

疼痛評分是反映患者術后疼痛情況的直觀指標。手術后疼痛對患者心血管功能、呼吸功能、胃腸道運動功能、泌尿系統功能、神經內分泌系統及心理情緒和睡眠都造成不同程度的影響[2]。本研究改變了以往直接鎮痛的處理模式，通過評估導致疼痛的原因，針對性處理給予鎮痛處理。結果表明，術后1～2 d是患者術后疼痛最為嚴重的時間段，但是觀察組在通過系統處理以后，疼痛評分顯著低于對照組，鎮痛處理效果更佳。

心臟手術患者大多是開胸手術，創傷大，傷口疼痛強烈，患者胸廓擴張受到限制，橫膈肌運動減弱，肺部順應性降低，從而影響患者呼吸深度，肺通氣量減少，患者無法用力咳嗽咳痰。本研究中，發現部分患者由于疼痛拒絕咳嗽咳痰。肺內分泌物不能及時排出，積聚在肺內而發生肺部感染、肺不張等并發癥。本研究對患者進行有效的拍背、咳嗽、咳痰及呼吸功能訓練，結果表明2組患者有效咳嗽率呈逐漸上升趨勢，但觀察組在規范化疼痛管理的情況下，有效咳嗽的達標率顯著高于對照組，更有利于患者術后肺功能的恢復。

術后肺部并發癥是心臟手術后常見并發癥。研究[8-11]表明，心臟外科手術后肺部感染發生率為14.0%～28.0%, 總致死率為23.0%～31.0%。加強術后肺部感染防控，有利于減輕患者經濟負擔，降低術后致死率[12]。呼吸道分泌物增加，痰液不能及時排出是導致肺部感染的關鍵。本研究對于心臟手術后的患者進行規范化疼痛管理，及時尋找導致疼痛的原因，使患者積極配合，有效咳嗽、咳痰，促進痰液及時排出。研究結果表明觀察組患者在規范化疼痛管理的前提下，更愿意有效咳嗽、咳痰，對于醫護的治療護理措施配合度更高，因此肺部感染發生率顯著低于對照組。

術后早期活動是促進心臟術后患者康復，減少并發癥的有效方法。研究[13-15]證實，術后早期活動能保持患者全身肌肉的正常張力，促進身體各個系統的新陳代謝及血液循環，減少術后并發癥的發生。疼痛是手術后的突出問題，患者術后因為疼痛而拒絕早期下床活動，長時間臥床，下肢深靜脈血栓形成的風險增高，便秘、尿潴留的發生率升高。部分患者因為疼痛不能配合有效咳嗽、咳痰，導致肺部感染、肺不張等問題發生，直接影響到術后康復及預后。本研究通過對心臟術后患者進行規范化的疼痛管理，減輕患者疼痛，逐步進行早期下床活動訓練，研究結果表明觀察組首次下床活動時長顯著長于對照組，并且隨著時間的推移，觀察組各時間點術后下床活動人數顯著多于對照組。

綜上所述，心臟術后規范化疼痛管理可以減輕患者術后疼痛，促進患者有效咳嗽、咳痰，降低肺部并發癥的發生率，促進患者早期下床活動，延長早期下床活動時間，有利于患者術后康復。