納洛酮對老年患者無痛腸鏡麻醉后蘇醒質量和認知功能的影響

劉 芳, 俞 晨

(清華大學附屬北京清華長庚醫院/清華大學臨床醫學院, 1. 疼痛科, 2. 麻醉科, 北京, 102200)

無痛腸鏡檢查屬于門診檢查，麻醉要求是恢復迅速、不良反應少[1-2]。老年患者由于身體機能減退，藥物代謝能力差，藥物不良反應發生率及術后認知功能障礙(POCD)發生率高，因此麻醉用藥方案選擇至關重要。研究[3]發現，非心臟手術的年齡大于60歲的患者早期POCD發生率較高。地佐辛聯合丙泊酚是無痛腸鏡常用的麻醉方案之一，該方案對自主呼吸和血流動力學影響小，是一種適合老年患者的麻醉方式，但該方案麻醉復蘇過程中部分患者可能會發生頭暈、嗜睡，不利于患者快速康復[4-5]。本研究探討術畢給予納洛酮對減少不良反應、提高清醒質量和術后認知功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準并簽署患者知情同意書。選擇2017年1—12月本院準備接受結腸鏡檢查治療手術且主動要求行靜脈麻醉的老年患者72例為研究對象，其中男31例，女41例，年齡60～70歲，體質量指數(BMI)為18～25 kg/m2, 美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級，均為小學以上學歷。患者既往均無麻醉藥品耐藥或成癮史；近期無鎮靜安眠及抗焦慮藥物、抗抑郁藥物服用史；無精神障礙、意識障礙病史；無嚴重心、肺、腦、肝、腎等系統疾病史；無明確藥物過敏史。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組36例。觀察組男16例，女20例；年齡60～69歲，平均(64.9±6.2)歲; BMI(22.8±2.8) kg/m2; ASA分級Ⅰ級為12例, Ⅱ級為24例。對照組男15例，女21例；年齡60～70歲，平均(65.4±5.9)歲; BMI(23.3±2.1) kg/m2; ASA分級Ⅰ級為14例, Ⅱ級為22例。2組患者ASA分級、性別、年齡和BMI等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。2組患者均順利完成腸鏡檢查術。

1.2 方法

2組均采用地佐辛聯合丙泊酚實施靜脈麻醉，觀察組術畢立即給予納洛酮0.2 mg。對照組術畢給予等量生理鹽水。術前禁食6 h, 禁飲2 h, 檢查前1 d晚上清腸。入室后開放上肢靜脈通道，以乳酸林格氏液維持。常規監護，并監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等指標，鼻導管吸氧3 L/min。麻醉監測和給藥均由同一名麻醉醫生操作。所有患者入室后均緩慢靜脈推注地佐辛注射液0.05 mg/kg, 丙泊酚 1～2 mg/kg行麻醉誘導，然后丙泊酚2～4 mg/(kg·h)輸液泵靜脈輸注，根據患者HR、MAP、體動等調節輸液泵的輸注速度，維持麻醉深度。檢查結束時，觀察組即刻靜脈注射鹽酸納洛酮注射液0.2 mg, 對照組靜脈注射等量生理鹽水。然后送患者入恢復室，由同一名恢復室護士觀察評估各項恢復指標，并記錄不良反應并，待患者意識完全恢復，生命體征平穩，步態正常，在成人陪伴下方可離去，并告知當日不可騎車、駕車及高空作業。

1.3 觀察指標

① 觀察記錄患者進入手術室后麻醉前、麻醉后、鏡檢開始前、鏡檢結束時及離開麻醉監測治療室(PACU)的MAP、HR和SpO2。② 鏡檢時間、蘇醒時間 (手術完畢至呼之能睜眼的時間)、定向力恢復時間(麻醉藥停止到患者能夠正確回答姓名、年齡、所在地點和生日等信息) 和正常行走時間(麻醉藥停止時間到患者能夠自行行走時間)。③ 記錄患者鏡檢結束后5、10 min患者Ramsay鎮靜評分(1分: 煩躁不安; 2分: 清醒，安靜合作; 3分: 嗜睡，對指令反應敏捷; 4分: 淺睡眠狀態，可迅速喚醒; 5分: 入睡，對呼叫反應遲鈍; 6分: 深睡，呼叫無反應或處于麻醉狀態)。④ 記錄患者給藥后可能出現的不良反應，包括體動、呼吸抑制、心動過速或過緩、頭暈、惡心、嘔吐和腹脹、腹痛、煩躁不安等。⑤ 檢查前和檢查結束30 min評估患者認知功能。認知功能采用簡易精神狀態量表(MMSE)對患者記憶、語言、計算、基本功能進行評估，每份量表均在5～10 min內完成。MMSE總分為30分, ≤24 分為存在認知功能障礙, >24分為無認知功能障礙。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 一般情況比較

2組患者麻醉前MAP、HR比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組在麻醉后，鏡檢前、鏡檢結束時及離院前的MAP、HR與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者MAP、HR 比較

2.2 術后蘇醒情況比較

2組檢查時間、蘇醒時間比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組定向力恢復時間和正常行走時間短于對照組，術畢5、10 min Ramsay鎮靜評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組檢查時間、蘇醒時間、定向力恢復時間、正常行走時間、術后Ramsay鎮靜評分比較

2.3 術后不良反應比較

觀察組頭暈1例(2.7%), 對照組頭暈8例(22.2%)。觀察組頭暈發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組無惡心患者，對照組惡心3例(8.3%)。2組惡心發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者檢查中均無明顯體動和呼吸抑制，術畢也無煩躁不安、腹脹、腹痛。

2.4 檢查前后認知功能比較

觀察組檢查前MMSE評分為(27.7±1.8)分，檢查后評分為(25.0±1.4)分。對照組檢查前MMSE評分為(27.3±2.1)分，檢查后評分為(24.3±2.0)分。2組患者檢查前后MMSE評分比較，差異有統計學意義(P<0.05); 2組MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

經典阿片類藥物有 μ(μ1、μ2)受體、κ(κ1、κ2)受體、δ 和 孤 啡 肽 受 體 (NOR)。激動μ受體會產生脊髓以上鎮痛，引起呼吸抑制，減少胃腸蠕動、惡心及嘔吐; 激動κ受體會產生脊髓鎮痛、鎮靜和輕度脊髓抑制，與鎮痛、縮瞳、鎮靜有關; δ受體也有調節呼吸的功能，主要通過調節或拮抗μ受體所致的呼吸抑制而發揮作用，與焦慮、心血管興奮有關。

研究[6-7]認為，地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，部分激動μ受體、κ受體，部分拮抗μ受體，對δ受體影響極小。地佐辛可以結合去甲腎上腺素受體和5-羥色胺受體，抑制去甲腎上腺素及5-羥色胺的重吸收。此作用機制可很好地解釋地佐辛應用于臨床的有效鎮痛作用，減少阿片類藥物相關并發癥。在呼吸抑制方面，地佐辛存在劑量“封頂效應”，因而臨床應用安全性較其他傳統阿片更好，小劑量地佐辛對自主呼吸幾乎無影響，可安全應用于老年患者無痛胃腸鏡檢查[8]。

地左辛的藥代動力學研究[9]顯示，其藥物作用時間長達3～6 h。老年人群身體機能減退，藥物代謝能力差，藥物作用時間延長。地佐辛常見不良反應包括頭暈、惡心，老年人群的不良反應發生率更高[10]。納洛酮通過競爭性拮抗阿片受體使地佐辛與阿片受體結合解離，活性降低[11]。本研究觀察組定向力恢復時間、正常行走時間短于對照組，術畢Ramsay鎮靜評分低于對照組，術后頭暈發生率也降低，術后無煩躁不安，說明納洛酮的使用能夠加快患者術后清醒，減少在PACU的停留時間，提高周轉率，同時該劑量的納絡酮也無明顯不良反應[12]。2組患者惡心發生率比較，差異無統計學意義 (P>0.05), 考慮術后惡心的發生與5-HT3、多巴胺、膽堿能、阿片等多種受體共同參與有關。

POCD是指術前無精神異常的患者在麻醉術后近期或遠期出現可逆性智力障礙，表現為記憶力、精神集中及定向力等多方面，如認知能力異常、記憶受損、焦慮、人格改變及精神錯亂等[13-14]。POCD在老年患者中多見，手術前有合并癥、年齡較大或術前腦功能不佳等原因是POCD發生的主要因素，與全身麻醉藥物和手術應激反應也有較大關系[15-18], 具體機制尚未明確。POCD的確診需要進行神經心理學測試, MMSE是目前最具影響力、最普及、最常用的認知篩查量表，主要對定向、記憶、語言、計算和注意功能進行簡單評定。

MMSE不受情緒和意識等因素的影響，更傾向于評估大腦功能的認知情況，其操作簡單，有效性和可信性均較高，在充分考慮測評對象等相關因素情況下適用于術后認知功能的評價[19]。本研究發現，老年人群在地佐辛聯合丙泊酚全身麻醉下行無痛腸鏡檢查，可在術后早期發生認知功能下降，該研究與PADMANABHAN U等[20]報道一致。采用納洛酮拮抗后，其對老年人群的認知功能無顯著影響，與談大海等[21-23]研究不一致，原因可能為本研究因場地及門診患者情況所限，觀察時間較短(檢查結束30 min), 30 min后未繼續觀察有關。本研究應延長觀察時間，研究術后較長一段時間的認知功能變化，對指導臨床用藥更有指導意義。 本研究涉及的研究對象均為60～70歲老人，對70歲以上老年患者的影響未知，因此有待于進一步觀察。

綜上所述，老年患者采用地佐辛復合丙泊酚行無痛腸鏡檢查，術畢聯合使用納洛酮，麻醉過程平穩，術畢復蘇快，術后留院觀察時間短，不良反應少，有利于患者快速康復。本研究觀察到納洛酮的使用對術后早期認知功能無顯著影響。