早期胃癌患者經內鏡黏膜下剝離術治療的有效性及對患者一次性完整切除率的影響

王冬梅

胃癌屬于消化系統常見的惡性腫瘤之一，早期胃癌病灶位于黏膜或黏膜下層，無論患者是否存在淋巴結轉移或病灶大小，均以胃癌根治術聯合淋巴結清掃術治療，術后5年生存率高達90%以上[1-3]。但隨著臨床治療發現，常規開腹手術治療存在創傷大、恢復慢、并發癥多等不足。隨著內鏡技術的更新，內鏡黏膜下剝離術因具有術后恢復時間短、手術創傷相對較小、費用相對低等優點，逐漸成為臨床治療早期胃癌的趨勢[4]。為此，本研究對90例早期胃癌患者分組實施常規開腹治療和內鏡黏膜下剝離術治療，對比2組治療效果和安全性，為臨床治療方案的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年1月我院接診的90例早期胃癌患者，按隨機數字表法分為2組，各45例。試驗組年齡51～77歲，平均年齡(64.28±3.45)歲；性別：男性26例，女性19例；腫瘤位置：胃角11例，胃竇26例，賁門胃底8例；腫瘤分化程度：低分化7例，中分化14例，高分化24例。對照組年齡49～76歲，平均年齡(64.14±3.38)歲；性別：男性29例，女性16例；腫瘤位置：胃角13例，胃竇24例，賁門胃底8例；腫瘤分化程度：低分化9例，中分化13例，高分化23例。2組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：經影像學或組織病理學檢查確診為早期胃癌；無淋巴結轉移；自愿加入本次研究，簽署知情同意書；內鏡超聲檢查顯示病變僅限于黏膜層；認知功能正常。

(2)排除標準：凝血機制障礙；無法耐受全身麻醉；血液?。粐乐馗文I疾病；自身免疫系統疾??；精神疾患；合并其他惡性腫瘤；癌組織浸潤肌層；黏膜下注射病變基底部局部隆起不明顯、抬舉較差的病變。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.3 方法

2組患者均由同一組醫生在全麻下操作，取平臥位。對照組行常規開腹手術：以上腹部實施劍突下正中繞臍切口，長度約為20 cm，開腹，若腫瘤累及食管下段或賁門時，左側墊高45°，取胸腹聯合切口，經左第7肋間進胸，暴露腫瘤位置，將胃周靜脈和動脈血液循環阻斷，向下牽引胃部，于小網膜接近胃左右動靜脈根部縫扎，并結扎胃網膜左右動靜脈，用粗線阻斷賁門口、幽門口，避免癌細胞血行擴散。網膜切除，將橫結腸系膜前葉切除，對14、15組及相關淋巴結清掃，切除胃部腫瘤，常規留置引流管，縫合切口。試驗組行經內鏡黏膜下剝離術：術前經超聲內鏡檢查，充分了解病灶形狀、大小、浸潤深度，內鏡下明確病變位置后，以NBI放大觀察正常黏膜與病灶交界處或行靛胭脂染色，在病灶周圍0.5 cm處用氬氣刀探頭行電凝標記，兩點相隔0.5 cm。在病灶及其周圍用腎上腺素1 mg+美藍5 ml+甘油果糖50 ml+生理鹽水50 ml配成混合液行多點注射，每點注射約2 ml，以抬起病灶。沿標記點用針狀切刀將病灶周圍黏膜切開，在病灶下方用鉤形刀剝離黏膜下層，直至病變黏膜完全脫落，在此過程中可反復注射混合液，確保肌層與病變分離。用電熱止血鉗凝固顯露的血管，必要時可用金屬夾縫合創面。2組術后均常規接受止血、預防感染、補液等治療。

1.4 觀察指標

(1)2組手術情況比較，即術中失血量、病灶一次性完整切除率、手術用時、術后第2天疼痛程度、住院時間。(2)2組病理組織學療效比較，即病變黏膜完整切除，其基底和邊緣無腫瘤細胞出現為治愈性切除；淋巴管、脈管、邊緣基底浸潤存在癌變組織，進入深度>黏膜下基層500 μm為未達到治愈性切除；無法判斷基底面有無殘留癌變組織為無法判斷。(3)2組術后并發癥情況比較，即穿孔、出血、吻合口瘺等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況

試驗組病灶一次性完整切除率為100.00%(45/45)，略高于對照組的95.56%，差異無統計學意義(χ2=0.511，P=0.153)。試驗組術中失血量、術后疼痛程度較對照組低，手術用時和住院時間較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術情況對比

2.2 病理組織學療效

2組病理組織學療效相比，差異無統計學意義(Z=1.017，P=0.309)。見表2。

表2 2組病理組織學療效對比(例，%)

2.3 并發癥

試驗組并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義(χ2=6.154，P=0.013)。見表3。

表3 2組并發癥情況對比(例，%)

3 討論

胃癌在所有因癌癥死亡的因素中占第二位，其發生與遺傳、宿主以及食品中含有大量真菌毒素、亞硝酸鹽等致癌物關系密切，多發于中老年男性，若早期不給予患者正確、有效的治療措施干預，隨著病情發展可威脅生命安全[5]。早期胃癌行手術治療預后較好，5年生存率超過90%[1]。常規開腹手術能夠在直視下操作，保障病變組織清理的完整性，改善患者病情，但術中對機體造成的創傷較大，失血量多，術后疼痛明顯，不利于病情早期恢復[6]。

黏膜層早期癌淋巴結轉移發生率極低，為內鏡手術提供良好條件。內鏡手術組具有創傷小、操作時間短、費用低廉、恢復快等優點成為臨床治療早期胃癌的常用手段[7]。內鏡黏膜下剝離術是基于內鏡黏膜切除術發展而來的新型治療措施，黏膜下注射后，用特殊電刀分離黏膜層與固有層間組織，完整剝離黏膜下層與病變黏膜，一次性切除病變組織，切除范圍更廣、更深，一般不會發生病灶殘留[8-9]。本研究結果顯示，試驗組術中失血量、術后疼痛程度、并發癥發生率較對照組低，手術用時和住院時間較對照組短；2組病理組織學療效、病灶一次性完整切除率相比無明顯差異，提示經內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的一次性完整切除率、病理組織學療效與常規開腹手術相當，但前者具有創傷小、并發癥少、疼痛輕、恢復快等優點。內鏡黏膜下剝離術與常規開腹手術相比有以下幾點優勢：①治療方案針對性較強，能夠結合患者病變大小和具體位置、組織類型等制定個性化治療方案，保障腫瘤切除徹底性；②一次手術能夠處理多個位置病變，可反復實施操作；③在不開展手術的基礎上，能夠獲得完整的病理資料，對于判斷腫瘤細胞分化情況、病變位置浸潤情況、淋巴結是否存在轉移等意義重大；④能夠降低手術創傷，在徹底處理病灶的同時，減小手術對胃腸道所致的干擾，利于術后早期腸道功能恢復，縮短進食時間，為患者早期康復提供良好條件。內鏡黏膜下剝離術適用性極高，適用于以下幾類患者：①不存在潰瘍分化型黏膜內癌，腫瘤直徑<30 mm；②伴有潰瘍分化型黏膜內癌，腫瘤直徑<20 mm；③不存在潰瘍分化型SM1黏膜下癌，腫瘤直徑<30 mm[10-12]。本研究仍存在一定不足之處，如納入樣本量偏小、觀察時間較短、未分析2組復發率和生存率、未與他人研究結果相比較等，后期仍需加大樣本量，延長觀察時間，進行深入研究。

綜上所述，經內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的一次性完整切除率、病理組織學療效與常規開腹手術相當，但經內鏡黏膜下剝離術能夠減小創傷，降低失血量，減緩術后疼痛，減少并發癥，利于患者病情恢復。