術前Ki-67、γ-GT水平對原發性肝癌患者TACE治療后生存期的影響

李 鵬 李浩田 郭永剛

肝癌是1種比較常見的消化系統惡性腫瘤，在我國具有較高的發病率和死亡率，其中80%為原發性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)[1]。根治性手術是治療HCC有效的治療方式，但術后仍存在較高的復發率，預后較差。肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)屬于1種安全性較高的介入治療手段，可通過注入栓塞劑或化療藥物來阻斷癌組織的供血動脈，達到抑制癌細胞擴散的目的[2]。有學者在研究報告中指出[3]，在肝癌根治術后行預防性TACE能提早發現微病灶、微轉移，有效防止術后復發，延長患者生存期。Ki-67是1種能反映細胞增殖程度的核抗原，在癌組織中的表達與癌癥患者的預后密切相關[4]；γ-GT是一項常見的肝功能指標，與HCC的發生、發展及預后具有重要聯系[5]。目前，關于Ki-67、γ-GT與HCC患者術后行預防性TACE治療后生存期關系方面的研究報道較少，因此，本研究旨在探討術前Ki-67、γ-GT水平與HCC患者TACE治療后生存期及預后的關系，以期為臨床HCC患者TACE術后預后的判斷提供一些參考依據，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2016年1月至2018年3月期間我院收治的60例HCC根治術后行預防性TACE治療患者作為研究對象，對患者臨床資料和組織血清標本進行回顧性分析。60例患者中男性46例，女性14例，年齡33～75歲，平均年齡(55.47±12.35)歲。納入標準：①符合2011年《原發性肝癌診療規范》HCC相關診斷標準[6]，并經病理學診斷確診為HCC患者；②肝功能Child-Pugh分級為A級或B級者；③均經根治性切除術治療，術后2個月內行TACE預防性治療者；④患者均隨訪至術后2年記錄其生存情況，并具備完整的臨床、隨訪資料和血清、組織標本者；⑤術后只進行1次TACE治療。排除標準：①術前接受放、化療，射頻消融術等抗腫瘤治療者；②嚴重凝血功能障礙、嚴重感染者；③全身免疫性疾病者；④存在嚴重腎功能障礙、心臟疾病、其他惡性腫瘤者。本研究經過本院醫學倫理委員會審批通過，研究內容設計符合《世界赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 TACE方法 所有患者均在根治性切除術后2月內行TACE預防性治療，具體操作為：患者取仰臥位，在局部麻醉后，采用改良Seldinger穿刺技術經右股動脈插管，依據影像學資料中腫瘤的具體位置、體積與供血情況，采用2.6F Progeal微導管在供血動脈中進行超選擇性插管，并灌注碘化油(5～20 ml)與表柔比星(30 mg)混合成的乳化劑，在透視下密切監視灌注情況，以碘油灌滿癌灶并有返流時為限。然后再緩慢注入少許明膠海綿顆粒或載藥微球，聚乙烯醇顆粒等栓塞材料對腫瘤供血血管進行栓塞，動脈血流完全阻斷后拔管。

1.2.2 術前血清中γ-GT水平檢測 采用Olympus 7060型全自動生化分析儀對患者TACE術前的血清標本的γ-GT含量進行檢測，以血清γ-GT≥50 U/l為高表達，<50 U/l為低表達。

1.2.3 腫瘤組織中Ki-67表達檢測 采用免疫組化法檢測HCC患者癌組織中的Ki-67表達情況。取患者根治性手術后的腫瘤組織樣本，經10%甲醛固定、脫水包埋后進行切片，切成4 μm厚度后以小鼠抗人Ki-67單克隆抗體進行免疫染色，經低溫孵育、漂洗、顯色后進行切片并用蘇木精復染，置于光學顯微鏡下觀察。Ki-67染色評價標準：Ki-67陽性著色為細胞核出現棕黃色顆粒，觀察細胞核出現棕黃色顆粒為Ki-67陽性細胞，每張切片選取5個高倍視野(×400)隨機觀察，計算每個視野100個計數細胞中的陽性細胞所占百分數，取其平均值。

1.2.4 隨訪方案 隨訪從患者TACE術后首日開始，采用門診隨訪以及電話隨訪的方式對入組患者進行隨訪，TACE術第1年2～3個月門診隨訪1次，復查CT或MRI，檢測血清甲胎蛋白；1年后6個月復查1次，隨訪至死亡日期或TACE術后2年為止。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對實驗數據進行分析，本研究中涉及的計數資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料采用“Mean±SD”表示，2組間比較采用兩樣本t檢驗，對符合正態分布的兩數據采用Pearson進行相關性分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，組間比較采用Log-rank檢驗，術后生存率單因素分析及多因素預后分析采用Cox比例風險模型，均以P<0.05提示為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HCC患者術前血清γ-GT和Ki-67表達情況

經檢測，60例HCC患者中Ki-67陽性細胞占比為(20.39±5.42)%，中位數為20%；依據Ki-67陽性細胞占比中位數將患者的Ki-67陽性細胞占比≤20%的25例患者劃分為低表達組，>20%的35例患者劃為高表達組。60例HCC患者血清中γ-GT平均水平為(86.23±21.57)U/l，低表達組患者22例，高表達組

患者38例。

2.2 影響HCC患者預防性TACE治療后預后的單因素與多因素分析

經2年隨訪，60例患者均獲得完整隨訪，無刪失數據，隨訪期間共死亡26例，2年總生存率56.67%。對60例患者的2年生存率進行單因素分析的結果顯示，HCC患者TACE治療后的2年生存率與患者的年齡、性別、術前甲胎蛋白水平、肝功能Child-Pugh分級和肝切除方式沒有明顯相關性(P>0.05)，而與患者腫瘤直徑、腫瘤包膜完整性、Ki-67表達、γ-GT表達和有無微血管癌栓明顯相關(P<0.05)，見表1。

表1 影響HCC患者預防性TACE治療后預后的單因素分析

將單因素中有相關性的因素引入Cox模型進行多因素生存分析發現，Ki-67表達≥20%、γ-GT表達≥50 U/l和有微血管癌栓是影響HCC患者預防性TACE治療后預后的獨立因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響HCC患者預防性TACE治療后預后的Cox比例風險模型分析

2.3 術前Ki-67、γ-GT表達與HCC患者TACE治療后生存率的關系

Ki-67低表達組中有6例患者死亡，Ki-67高表達組患者中有20例患者死亡，Ki-67高表達組2年生存率明顯低于Ki-67低表達組(P<0.05)；γ-GT低表達組中死亡5例，γ-GT高表達組中死亡21例，γ-GT高表達組2年生存率明顯低于γ-GT低表達組(P<0.05)，見表3。術前Ki-67和γ-GT不同表達患者Kaplan-Meier生存曲線如圖1、圖2所示。

表3 TACE術前不同Ki-67和γ-GT表達患者的生存率比較(例，%)

圖1 Ki-67高表達組與低表達組的生存曲線圖(Log-rank檢驗P=0.010)

圖2 γ-GT高表達組與低表達組的生存曲線圖(Log-rank檢驗P=0.014)

3 討論

HCC具有腫瘤惡性程度高、進展迅速和預后差等特點，根治性切除手術是其有效的治療方式，但術后5年復發率仍保持在較高水平，可達60%以上，5年生存率低于10%[7]。有研究報道[8]，HCC患者術后行TACE預防性治療可幫助盡早發現微小病灶，殺死殘留癌組織，尤其是肝癌直徑>5 cm、多發性肝癌或存在微血管癌栓等患者更能從中獲益。本研究60例HCC患者TACE治療后的2年生存率為56.67%，稍低于國內的研究結果[9]，可能與患者病情嚴重程度、術后放化療等多種影響因素有關。臨床上對HCC患者TACE治療后預后情況進行預測和評估有利于盡早采取補充治療措施和干預方案，對于改善患者預后至關重要。本研究主要探討Ki-67與γ-GT對HCC患者TACE治療后生存期的影響，發現二者高表達均可導致患者生存率降低，出現預后不良。

本研究單因素生存分析結果顯示，HCC患者TACE治療后的2年生存率與患者腫瘤直徑、腫瘤包膜完整性、Ki-67表達、γ-GT表達和有無微血管癌栓明顯相關，魏復群等[10]在研究HCC根治性切除手術后行TACE預防性治療患者的總生期危險因素時亦得出類似的結果。同時，本研究多因素Cox生存分析結果顯示，Ki-67表達≥20%、γ-GT表達≥50 U/l和有微血管癌栓是影響HCC患者預防性TACE治療后預后的獨立因素，表明了有微血管癌栓、Ki-67和γ-GT高表達的HCC患者生存期短、預后較差。微血管癌栓已被研究證實是HCC切除術后早期復發的主要危險因素之一，可通過肝內轉移進一步導致腫瘤復發，縮短TACE治療后生存期[11]。Ki-67表達對HCC患者TACE治療后預后的影響主要在于：Ki-67是1種細胞增殖標志物，在多種腫瘤組織中呈較高表達，其表達量的高低可較好地反映出癌組織的增殖活性，與腫瘤的發生、浸潤、轉移和預后情況具有重要聯系[12]。本研究中Ki-67陽性細胞占比>20%時可見患者癌組織中Ki-67呈高表達，提示癌組織中的腫瘤惡性程度較高，腫瘤細胞的增殖能力較強，即使經過根治性手術和TACE介入治療，腫瘤組織中癌細胞仍會繼續增殖分化，侵襲周圍正常組織，最后導致腫瘤出現復發或轉移，預后較差。對于γ-GT表達對HCC患者TACE治療后生存率的影響機制主要認為與其干擾腫瘤細胞的氧化應激平衡有關。γ-GT是一種反應肝臟炎性微環境的血清標志物，主要來自肝臟，其在血清中呈高表達時可能通過干擾機體氧化應激和抗氧化的平衡導致腫瘤細胞持續處于氧化應激狀態，進一步促進腫瘤的發生和發展，影響患者術后復發和生存期的延長。代鴻華等[13]在研究γ-GT對HCC患者術后預后的影響時亦發現γ-GT可影響患者術后總生存率，是預測HCC患者預后的獨立危險因素。

本研究對不同Ki-67、γ-GT表達患者的Kaplan-Meier生存分析結果顯示，Ki-67高表達組2年生存率明顯低于Ki-67低表達組，γ-GT高表達組2年生存率明顯低于γ-GT低表達組，可見不同Ki-67、γ-GT表達患者其生存期存在明顯差異性，這與國內研究結果較為一致[14]。由于Ki-67和γ-GT高表達時可通過增強腫瘤細胞增殖活性和助氧化等促進腫瘤的發展，使患者經TACE治療后更容易發生復發和轉移，導致患者生存率較低。以上結果均提示，Ki-67和γ-GT是參與HCC患者TACE治療后腫瘤中癌細胞增殖與轉移的關鍵分子，二者有望成為預測HCC預后的分子標志物，對于臨床上預測HCC預后和分子靶向治療具有重要的指導作用。

綜上所述，術前Ki-67、γ-GT表達量與HCC患者預防性TACE治療后的2年生存率密切相關，TACE術前Ki-67、γ-GT高表達可導致預后不良，二者可能作為預測HCC患者TACE術后不良預后的分子標志物。