乳腺癌患者前哨淋巴結活檢手術治療的療效觀察

楚理家 代安超 劉坤龍 張綠圃

乳腺癌屬于惡性腫瘤疾病，在女性惡性腫瘤中較為多見，近些年我國乳腺癌疾病的發病率逐年攀升，臨床研究認為，乳腺癌的發病跟遺傳、飲酒、絕經晚、未婚未育、外源性雌激素等相關[1]。當前臨床對于乳腺癌的治療主要通過放射、靶向治療、手術、化學等方式干預[2]。手術干預占據重要位置，且手術治療是該病唯一根治的方法。傳統改良根治手術干預，雖能控制病情發展，但存在手術耗時久、出血量及引流量大的弊端，還會增加術后并發癥發生幾率，嚴重影響患者的術后生活質量。前哨淋巴結活檢手術可作為評估淋巴結狀況的有效手段，能判斷有無淋巴結轉移現象，同時能避免術中造成不必要的機體損傷，在乳腺癌的臨床診療中發揮重要價值。此外該手術具有乳腺美容效果，有利于提高患者滿意度[3]。本研究對患者應用前哨淋巴結活檢手術治療，分析其有效性及對患者術中出血量、手術時間、拔管時間的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年3月入我院接受治療的乳腺癌患者100例，依據手術方案的不同予以分組，對照組實施傳統乳腺癌改良根治術治療，研究組行前哨淋巴結活檢手術治療。對照組患者50例，年齡37～64歲，平均年齡(50.6±2.9)歲；乳腺癌類型：12例浸潤性小葉癌，10例乳腺導管癌，13例黏液癌，15例髓樣癌；病變部位：29例上象限，21例非外上象限；病情分期：22例Ⅰ期，28例Ⅱ期。研究組患者50例，年齡36～62歲，平均年齡(50.3±2.7)歲；乳腺癌類型：13例浸潤性小葉癌，11例乳腺導管癌，14例黏液癌，12例髓樣癌；病變部位：27例上象限，23例非外上象限；病情分期：24例Ⅰ期，26例Ⅱ期。2組基礎資料不存在可比性差異(P>0.05)。此研究患者或其家屬均悉知且簽字，同時通過了我院倫理委員會審核。

納入標準：①對患者進行病理檢測，確診為乳腺癌，且乳腺觸診為陰性，單側發病[4]；②腫瘤直徑在3 cm以內；③均為單發腫瘤，腫瘤與乳暈距離在2 cm以上；④無腫瘤遠處轉移；⑤患者心、肝、肺、腎等臟器、血液循環功能無障礙。排除標準：①存在精神功能障礙者，不能配合本研究者；②對本研究所涉及的手術方案存在禁忌者；③存在乳房放射治療史、腋窩手術史的患者；④術前上肢功能無障礙者；⑤腫瘤轉移者，存在血液性疾病者。

1.2 方法

對照組實施傳統乳腺癌改良根治術治療，方法：對患者進行全身麻醉，常規插管，讓患者保持仰臥位，外展患側上肢，將乳房暴露。手術前，依據病灶所處位置乳房大小確定手術切口部位，依據具體狀況選擇切口性狀，如三葉形切口、縱梭形或橫梭形切口，確保手術切口離腫瘤邊緣至少3 cm。將皮膚逐層切開，電刀游離皮瓣，皮瓣游離位置為背闊肌前至胸骨、鎖骨下至腹直肌前鞘間，將肌間脂肪、淋巴分離，作常規術口。向上方提起胸小肌，沿鎖骨下靜脈解剖，由開胸部開始，往下結扎、離斷各分支，將腋靜脈、肩胛下的脂肪、肌群筋膜、淋巴切除，實施乳腺切除聯合淋巴結清掃術。引流管留置在腋窩處，切口逐層關閉，加壓包扎[5-6]。

研究組行前哨淋巴結活檢手術治療，方法：患者全身麻醉，常規插管，讓患者仰臥位，外展患側上肢，將乳房暴露。實施前哨淋巴結活檢術，對患乳的3、6、9、12點部位的乳暈皮下組織分別注射1%的亞甲藍，劑量為2 ml，完成注射后對注射部位按摩，時間2 min，以確保亞甲藍能夠快速遷移，便于對皮瓣實施分離。完成亞甲藍注射2 min后，分離胸大肌外緣第3肋水平位置，對染色淋巴管進行觀察，查找方式從下到上、從內到外，明確前哨淋巴結所處位置，之后切除染色的淋巴管。在術中送交切除的淋巴管進行病理檢查，觀察轉移狀況。若顯示前哨淋巴結為陽性結果，要實施腋窩淋巴結清掃，將不同組織切除分別病理檢測，確保各切緣為陰性結果，如仍然為陽性，則要多次補切，若仍為陽性，須放棄保乳治療；陰性結果者，無需淋巴清掃[7]。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 在患者手術時及住院期間統計2組患者術中出血量、手術時間、拔管時間。

1.3.2 術后并發癥狀況 在患者出院時評價并發癥發生情況，指標包括皮瓣壞死、腋窩皮下積液、上肢水腫。

1.3.3 乳腺美容效果 優秀：乳房的美觀度良好，術后患側乳房大小與健側無明顯差異，皮膚具有較好的彈性；良好：患側乳房的美觀度較好，在大小形態上患側乳房與健側基本一致，兩側基本對稱，且彈性較好；較差：患側乳房外觀不理想，兩側位置不對稱且大小不一。優良率=優秀率+良好率。

1.3.4 上肢功能 評價指標包括上肢肩關節功能評分、兩側上臂臂圍差、肩關節外展角度。患者肩關節活功能用Neer肩關節功能評分評定，指標包括肩關節的內旋、外旋、屈曲、外展等，滿分為100分，所得分數越高肩關節功能越好。雙側上臂臂圍差，對患者的患肢、健肢分別用軟尺測量，計算出差值，差值超過3 cm表示上肢水腫。肩關節外展角度：用量角儀分別測量肩關節內旋、外旋、屈曲、外展角度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組術中出血量、手術時間、拔管時間對比

研究組患者手術時間、拔管時間均比對照組短，且研究組術中出血量及總引流量均少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組術中出血量、手術時間、拔管時間對比

2.2 2組術后并發癥狀況對比

研究組患者皮瓣壞死、腋窩皮下積液、上肢水腫的總發生率為8.0%(4/50)，低于對照組的24.0%(12/50)(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后并發癥狀況對比(例，%)

2.3 2組患者乳腺美容效果對比

研究組患者乳腺外觀的優良率為92.0%，對照組為78.0%，研究組高于對照組(χ2=5.633，P<0.05)，見表3。

表3 2組患者乳腺美容效果對比(例，%)

2.4 2組上肢功能對比

研究組患者上肢肩關節功能評分高于對照組，上臂臂圍差小于對照組，肩關節外展度大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組上肢功能對比

3 討論

乳腺癌疾病在我國的發病率呈持續增高的趨勢，既往臨床主要以乳房全切根治及腋窩淋巴結清掃術進行干預。然而傳統改良根治術會造成嚴重創傷，且術后并發癥的幾率較高，同時根治術會造成患者形體缺失，嚴重影響患者的生活質量。同時，大量相關研究對腋窩淋巴結清掃術能否使患者的生存期延長，存在較大的爭議。相關研究指出，前哨淋巴結往往是乳腺癌后淋巴區域出現轉移的第1站，該手術方案能夠較為準確地對腋窩淋巴結組織學狀態進行反映[8]。若未見前哨淋巴結轉移，能夠間接證明其他淋巴結出現腫瘤轉移的幾率極低。對應用前哨淋巴結活檢手術治療，未發現淋巴結轉移的乳腺癌患者了選保乳治療，避免乳房缺失給患者造成的心理壓力，保留乳房可確保患者形體的美容效果，還能有效降低術后并發癥幾率。本研究中，研究組患者皮瓣壞死、腋窩皮下積液、上肢水腫的總發生率低于對照組(P<0.05)；研究組患者乳腺外觀的優良率為93.6%，對照組為83.8%，研究組高于對照組(P<0.05)，此結果證實了前哨淋巴結活檢手術對降低術后并發癥，提升患者乳腺外觀優良率的積極意義。此外，有相關研究證實，經前哨淋巴結活檢手術之后后患者的疾病復發率、腫瘤轉移率相較于傳統改良根治術接近，更確定了前哨淋巴結活檢手術的可行性[9]。

國內外相關研究證實，前哨淋巴結活檢術安全性高，可與根治術獲得相近的生存率，對早期乳腺癌患者來說，安全可靠[10]。乳腺癌患者腋窩淋巴結清掃術是根治性手術的主要構成部分，其目的是將已經或可能發生轉移的淋巴結切除，并對淋巴結狀況進行準確評估，為臨床分期提供指導，制定治療方案，控制復發，提升患者的生存率。相關研究顯示，對患者腋窩實施淋巴結清掃，只會對預測預后提供幫助，不會使患者的生存率得到改善[11]。對于淋巴結陰性結果的患者來說，淋巴過度清掃不但不能使總生存率提升，還會使患者出現術后上肢麻木、疼痛、水腫等術后并發癥，影響肢體功能。相關學者經研究認為，乳腺癌在發生淋巴結轉移時是一站一站的轉移，跳躍轉移很少出現，而腋窩淋巴結轉移的第1站就是前哨淋巴結，若此處為陰性結果，則表示后面的淋巴結結果也是陰性，能避免實施腋窩淋巴結清掃[12]。可見，患者如實施前哨淋巴結活檢手術，將會減少術中創傷。本研究中，研究組患者手術時間、拔管時間均比對照組短，且研究組術中出血量及總引流量均少于對照組(P<0.05)，充分證實了前哨淋巴結活檢手術的微創性，并最大限度地保留了患者的上肢功能。本研究中，研究組患者上肢肩關節功能評分高于對照組，上臂臂圍差小于對照組，肩關節外展度大于對照組(P<0.05)。

由于當前前哨淋巴結活檢術處在研究階段，仍存在不足之處，尚存有待解決的問題，如：①大量臨床研究發現，有20%左右的乳腺癌會往內乳淋巴結處進行轉移，且當前尚未見有關于內乳淋巴結活檢的相關報道。②對于較大體積的腫瘤，會使淋巴管阻塞，改變原有的淋巴引流途徑，導致前哨淋巴結無法檢出。③約有3%的幾率會出現跳躍轉移。④冰凍切片會出現一定概率的假陰性結果。可見上述問題會對前哨淋巴結活檢術的推廣應用產生一定的限制。通過本研究發現，前哨淋巴結活檢術應用在預測有無淋巴結轉移方面是可行的，該技術可輔助臨床了解淋巴結轉移的路徑及方式，利于掌握腫瘤區淋巴結轉移的規律，可為制定合理有效的手術方案提供方便。

綜上所述，對乳腺癌患者進行前哨淋巴結活檢手術治療，可有效提升乳腺的美容效果，且臨床指標結果理想，術后并發癥發生幾率低，并有利于患者上肢功能的保留，應用效果理想，可考慮推廣。