2011～2019年廣西生育保險基金運行狀況分析▲

劉 偉 馮啟明 羅紅葉 趙歆妍 劉哲敏 趙勁民

(1 廣西醫科大學衛生與健康政策研究中心，南寧市 530021，電子郵箱:liuweishikuai@sina.com；2 廣西醫療保險研究會，南寧市 530022)

1995年《企業職工生育保險試行辦法》試行，我國生育保險(社會統籌性質)經過20多年的發展，整體運行較穩定，在維護女性平等就業、保障女性職工生育權利和促進人口均衡發展等方面發揮積極作用[1]。廣西生育保險主要以《企業職工生育保險試行辦法》和《廣西北部灣經濟區生育保險暫行辦法》為執行標準，繳費主體為用人單位，個人不需繳費。生育保險費率保持不超過職工每月工資的1%，2015年印發的《關于適當降低生育保險費率的通知》[2]指出，生育保險基金累計結余超過合理存量的地區，生育保險費率不超過0.5%。生育保險保障對象以城鎮企業、事業單位職工為主，主要包含生育醫療費用和生育津貼。隨著人口老齡化和“全面二孩”政策帶來的人口紅利減少，生育保險基金收支虧損、籌集主體單一和待遇支出增高等基金運行風險因素逐漸突顯[3]。2019年國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》[4]，要求2019年底前各統籌地區完成生育保險和職工基本醫療保險合并工作，提高生育保險基金共濟能力和管理效率。本文通過分析2011～2019年廣西生育保險基金的運行情況，結合人口發展形勢、政策調整等因素分析其面臨的困境，為制定適宜廣西經濟發展水平的生育保險和職工基本醫療保險(以下簡稱“兩險”)合并實施措施提供建議。

1 資料來源與方法

本文資料來源于2011～2019年廣西壯族自治區生育保險相關統計報表，以及2011～2018年廣西人力資源和社會保障事業發展統計公報。采用描述性統計分析方法，分析廣西生育保險的參保人數、收支與結余、享受待遇人次及補償費用分布情況。

2 結 果

2.1 2011～2019年廣西生育保險參保人數 2011～2019年廣西生育保險參保人數逐年增加，年均增長率為6.58%，高于廣西城鎮職工基本醫療保險參保人數的年均增長率(4.47%)。廣西生育保險參保人數占城鎮職工基本醫療保險參保人數比例逐年提高，由2011年的55.76%增加至2019年的65.42%，增加了9.66個百分點。見表1。

表1 2011～2019年廣西生育保險和職工醫保的參保人數情況

2.2 2011～2019年廣西生育保險待遇享受人次 2011～2019年廣西全區生育保險待遇享受人次呈總體增加趨勢，由2011年的3.93萬人次增加至2019年的18.77萬人次，年均增長率為21.59%。生育津貼待遇享受人次與生育保險醫療待遇享受人次也呈整體增長趨勢，年均增長率分別為13.73%和17.05%。見表2。

表2 2011～2019年廣西生育保險待遇享受人次(萬)

2.3 2011～2019年廣西生育保險基金收支與結余 2011～2019年生育保險基金收入和支出整體呈上升態勢，基金收入年均增長率(21.73%)低于基金支出年均增長率(27.97%)。基金當期結余年均增長率僅為3.35%，2017年和2018年當期結余出現負值，分別為-4.42億元和-0.95億元。基金結余率從2011年的40.24%下降到2019年的10.86%，下降了29.38個百分點，2015年后結余率下降尤其明顯，2017年和2018年結余率呈現負值。累計結余從2016年起呈現下降趨勢，由2016年的18.04億元下降至2019年的14.45億元，下降了19.90%。詳見表3。

表3 2011～2019年廣西生育保險基金使用情況

2.4 2011～2019年廣西生育保險補償費用分布 生育保險基金支出主要包含生育醫療費用和生育津貼等，2011～2019年廣西女職工生育醫療費用呈總體上升趨勢，年均增長率為30.29%；女職工生育津貼也呈現逐年增長，年均增長率為30.51%。女職工生育津貼占基金支出比例從2011年的62.87%增加至2019年的73.57%，增加了10.70個百分點。詳見表4。

表4 2011～2019年廣西生育保險補償費用分布情況

3 討 論

3.1 生育保險參保覆蓋范圍有限，統籌層次低 生育保障的覆蓋范圍與當地的經濟發展、統籌層次和就業正規化程度息息相關[5]。廣西雖屬于西部經濟欠發達地區，2011～2019年生育保險參保人數逐年增長，增長幅度大于城鎮職工基本醫療保險參保人數的增長幅度，但截至2019年仍有1/3以上職工醫保參保人員未參加生育保險。生育保險參保對象界定為職工，城鎮居民和農村居民未包含在內[6]，且部分用人單位為降低成本而選擇性參保，從而造成參保覆蓋范圍有限。廣西區內生育保險管理工作以縣級為主，生育保險基金實行市級統籌，各統籌地區覆蓋參保人數和待遇政策相差明顯，基金互濟能力和落實能力較弱，較大程度地降低了人民群眾的獲得感。

3.2 生育保險基金結余率降低，風險偏高 基金收支平衡是維系社會保障功能的基本法則[7]。廣西生育保險基金收支平衡壓力增大，一方面是由于2015年生育保險費率降低和籌資主體較單一，基金收入來源有限；另一方面是生育保險待遇享受人次受“二孩政策”影響而增大(最高值達20.37萬人次)，導致基金支出快速增長[8]。廣西作為臨近東盟十國和粵港澳大灣區的西部省份，青壯年勞務輸出較大，實際繳費人群縮小；“二孩政策”在廣西穩步推行后，2017年廣西二孩及以上比例比上年提高2.15個百分點[9]，生育保險待遇享受人員增長趨于穩定。因此2012～2018年廣西生育保險基金結余率逐年降低，2017年和2018年的當期基金結余出現赤字，基金運行風險較高。截至2018年底，廣西部分地市生育保險的可支撐待遇支付能力已低于6個月，即低于《關于適當降低生育保險費率的通知》[2]規定的生育保險基金合理結存量(相當于6至9個月待遇支付額)，支撐待遇支付能力已達到警戒線。

3.3 生育保險享受待遇差異大 生育保險待遇水平需兼顧公平與效率，我國生育保險待遇水平因城鄉二元化、人員結構而差異較大，公平性有待發展[10]。生育津貼是生育保險待遇享受的主要部分，以參保人員繳費基數為待遇享受依據，隨著社會平均工資的提高而不斷增加。廣西生育保險參保人員(包括企業、事業、機關和其他人員四類)工資繳費基數相差較大，享受的生育津貼待遇水平差異明顯，且較多用人單位為降低成本而選擇最低要求的工資水平進行繳納，影響生育保險的公平性。有關研究表明，醫療保障覆蓋率的提高對緩解貧困人群的衛生經濟負擔的效果不明顯[11]，貧困人群的生育費用負擔較重。

4 對策與建議

4.1 分階段擴大生育保險覆蓋范圍 隨著人口生育政策向低出生率、低死亡率、低自然增長率趨勢發展，鼓勵生育成為重要發展方向[12]，生育保障對鼓勵生育作用明顯。2020年“兩險”合并(即生育保險和職工基本醫療保險合并實施)開啟第一個階段，生育醫療費用享受對象擴大至已參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，相關專家通過測算指出生育津貼需求量在財政可支付范圍內[1]。因此，廣西在“兩險”合并運行基本穩定后，建議分階段探索建立包含城鄉居民的生育津貼制度，實現應保盡保，提高人民的健康意識和幸福感。

4.2 提高統籌層次，加強信息化建設 統籌層次的高低對基金風險共濟功能影響較大[13]，廣西生育保險為屬地管理，統籌層次較低，基金管理和資源整合能力有限。信息化作為實現“互聯網+”醫保服務建設的重要工具，不僅改變生育保險參保服務方式和經辦管理模式，也為決策部門決策的科學性提供重要保障。因此，建議廣西生育保險逐步建立省級統籌，加強信息化建設，借助廣西醫療保險信息平臺讓更多參保人員享受政策紅利。尤其在突發公共事件時，利用微信公眾號、官方APP等信息平臺實現“不見面服務”，可有限緩解風險。

4.3 基于基金收支平衡，探索費率動態調整機制 在“生育友好型”社會和老齡化背景下，全面放開二孩政策的正常短期效應已部分釋放，生育保險并入職工基本醫療保險后，影響兩個險種收支的因素易產生疊加作用[14]。近兩年廣西生育保險基金支出的增長有所放緩，但2017年和2018年當期結余赤字對基金平衡影響較大。因此，明確生育保險支出需求，嘗試多方籌資，探索基于基金收支平衡的“兩險”費率動態調整機制尤為重要。在全國已試行“兩險”合并實施的12個試點城市中，靈活就業人員或可以根據年齡階段劃分繳費費率，或自愿選擇不同的費率，或根據是否建立個人賬戶設置進行區分[15]。“兩險”合并后，若繳費費率提高過快則加重企業負擔，若大幅降低則增加基金收支平衡壓力。故兩項保險整合的費率并不僅僅是將原費率簡單相加，而是需要經過科學測算來制定費率動態調整機制和風險預警機制，以保障基金互助共濟和可持續性[16]。

4.4 積極實施醫療費用支付方式改革，持續提高監管力度 合理的生育保險結算方法是加強醫療服務管理和醫療機構監督的關鍵[17]。生育保險病種費用結構相對簡單，“兩險”合并初期在確保待遇不變的基礎上，監測單病種付費標準與醫療費用統籌水平的對應關系，可為建立待遇清單提供依據；同時各地疾病診斷相關分類試點在減輕醫療負擔方面取得明顯成效[18]。因此，建議積極探索住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費，以促進生育醫療服務行為的規范化，降低生育醫療費用個人負擔。另一方面，利用信息化加強對生育保險的目錄管理，將生育醫療服務相關指標和要求補充至定點醫療機構的原服務協議中，以及時發現違規行為，有效控制不合理支出[14]，為探索風險預警機制奠定基礎。