廣西城鄉居民基本醫療保險一體化背景下籌資標準測算及可負擔性分析▲

張偉藝 趙勁民 馮啟明 羅紅葉 趙歆妍

(1 廣西醫科大學信息與管理學院，南寧市 530021，電子郵箱：xgweiyi142@163.com；2 廣西醫療保險研究協會，南寧市 530022)

自2016年國家提出整合城鄉居民醫療保險，全國各省份積極響應，逐步完成整合工作。2017年廣西人社廳發布《廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》，提出2017年起正式將城鄉居民基本醫療保險和新農合進行合并。籌資作為醫療保險得以發揮其作用的基礎，也是醫療保險工作開展的基礎，籌資標準的制定及其合理性對醫療保險基金的后續運行風險管理有重要意義。目前城鄉居民醫療保險的一體化整合工作正處于初期階段，基金的籌集工作也處于探索階段。城鄉居民醫療保險運行至今，關于既定的籌資標準是否合理，以及籌資與醫療保險支出是否平衡等問題有待解決。因此，本文通過保險精算相關模型中的保險成本子模型，從醫療保險支出成本的角度出發，對2017～2019年廣西城鄉居民基本醫療保險的理論籌資標準進行測算，并通過對比同期廣西居民的整體經濟情況，分析理論籌資標準的合理性和居民可負擔性，為優化廣西城鄉居民醫療保險的基金籌資標準和主體負擔結構提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 廣西全區于2017年1月1日起開始實行全區統一的城鄉居民醫療保險制度，目前城鄉居民基本醫療保險制度的整合工作正穩步進行，本研究對廣西2017年整合城鄉居民醫療保險以來，城鄉居民醫療保險所需的人均籌資額進行測算。研究所用數據均來源于2017～2019年廣西醫療及生育保險基金年報，以及2017～2019年的《廣西統計年鑒》。考慮到數據的可獲得性和長期測算的變動性，以及本研究對城鄉居民醫療保險整合初期籌資標準測算的目的性，將選取2017～2019年的數據進行短期測算。

1.2 基于醫療保險成本的籌資測算

1.2.1 模型選擇及算法:居民醫療保險制度的推出，本質是為了保障參保人員的醫療需求，基本醫療保險籌資遵循“以支定收”的原則，本文以此為出發點，對居民醫療保險支出總數進行測算。本文選取國際勞工組織和國際社會保障協會推出的社會健康保險籌資模型(ILO模型)中的保險成本子模型，對廣西城鄉居民醫療保險的成本進行測算，該模型的保險成本子模型認為醫療保險成本包括醫療補償費、風險儲備金和管理費用。因此，基于醫療保險成本的籌資標準可表示為(式1)：籌資標準=醫療保險成本=醫療補償費+管理費用+風險儲備金。

廣西城鄉居民基本醫療保險按照“分級、分項”的規則對居民的醫療費用進行報銷，分級即醫療機構按不同等級劃分，分項即分為普通門急診、門診大病、住院3項；通過整理2017～2019年廣西醫療及生育保險基金年報可得到廣西城鄉居民醫療保險待遇支出的統計口徑分別為基本醫療保險待遇支出(包含住院支出和門診支出)及購買大病保險支出，即參保人員的醫療保險總成本。根據成本計算模型的基本思路，及不同分類的醫療補償費,籌資標準可表示為(式2)：籌資標準=醫療保險成本=住院醫療保險待遇支出×住院保險因子×住院增加系數+門診醫療保險待遇支出×門診保險因子×門診增加系數+管理費用+風險儲備金。式2中，住院、門診醫療保險待遇支出均為當年從醫療保險基金的統籌支出。保險因子反映實施醫療保險后參保人對醫療服務利用的增加程度，以及醫療保險實際報銷比例對醫療消費需求的影響程度。增加系數是用以表示在醫療服務價格上漲及人均收入提高等因素影響下對醫療服務需求增加而造成醫療費用上漲的評價指標。管理費用是指保險機構或醫療保險經辦機構為管理和組織保險運營而發生的各項費用。風險儲備金是指為了應對不可預估的風險或預算誤差造成的赤字而籌集的預留備用金，用以補償未知風險帶來的損失。

本文依據“以支定收”的籌資原則對城鄉居民的醫療保險成本進行測算，所得結果為適配當年醫療需求的醫療保險支出成本，可作為理論籌資標準。由于基本醫療保險的籌資分為個人繳費和財政補貼部分，因此可根據不同年份個人和財政不同的負擔比例推測理論個人籌資標準和財政補貼標準。

1.2.2 參數說明:廣西壯族自治區人社廳于2017年發布的《關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》顯示，廣西城鄉居民基本醫療保險的補償比例按醫療機構等級來劃分不同的報銷比例，從三級到一級醫療機構，報銷比例為90%到50%不等，因此在醫療保險成本的計算中也將分別按醫療機構的分級進行測算。

1.2.2.1 醫療保險待遇支出:在社會醫療保險中，在統籌醫療基金支付范圍以內，起付標準以上，最高支付限額以下，由統籌醫療基金支付的醫療費用支出屬于醫療保險待遇支出。ILO保險成本子模型中的醫藥報銷費即為統籌醫療基金的支出，廣西城鄉居民基本醫療保險待遇支出分為門診統籌支出、門診大病(慢性病)統籌支出及住院統籌支出，本研究分別對上述3個分類下的醫療保險待遇支出進行計算。

1.2.2.2 保險因子:保險因子反映實施醫療保險后參保人對醫療服務利用的增加程度，其基礎計算公式為：F(R)=1+B。其中R為補償比，B為待定系數。廣西城鄉居民基本醫療保險統籌支出的統計口徑分為一、二、三級及其他未定級醫療機構，結合既往研究[1]并參考文獻[2]，采用以下修正公式分別對不同級別醫療機構所對應的保險因子進行測算，(1)一級及其他未定級醫療機構：F(R)=1+1.1×(R-0.1)；(2)二級醫療機構：F(R)=1+1.15×(R-0.2)；(3)三級醫療機構：F(R)=1+1.21(R-0.35)。上述優化的修正公式中，R為實際補償比，該情況保險因子是假定以補償比為20%時的F(R)倍，將2017～2019年不同分級下的醫療保險補償比帶入計算，即可得到2017～2019年相對于20%補償比的保險因子。

1.2.2.3 增加系數:增加系數反映在多種因素影響下醫療服務需求增加導致醫療費用上漲的程度。基于本研究數據的可及性及短期測算的目的，采用連續兩年人均醫藥費用比值法對增加系數進行測算。通過統計數據計算出2011～2016年的人均醫藥費，計算每年的增長率和比值，取5年增長率的平均值并加1，即為增加系數。

1.2.2.4 管理費用:管理費用是各類醫療保險經辦機構為了維持醫療保險管理機制正常運作所需的消耗和成本支出。一般認為管理費率控制在醫療保險基金的10%以內，以5%的比例為宜[3]。但由于目前廣西各地市的醫療保險經辦機構管理所需的人員經費、公用經費是由上級或統計財政預算撥出，而不是從醫療保險基金中單獨撥出，故在測算中不考慮管理費用的影響。

1.2.2.5 風險儲備金:風險儲備金是用于應對突發醫療風險等情況，用以補償損失的備用金，一般情況下，風險儲備金的比例不應超過當年醫療保險基金的10%，結合廣西近年來醫療保險基金收支和運行情況，在醫療保險基金相對較充足的條件下，本研究根據研究經驗選取5%作為風險儲備金的計算標準[4]。

1.3 籌資標準的可負擔性分析方法 城鄉居民醫療保險遵循自愿參保原則，立足社會經濟發展水平和依據各方承受能力合理確定籌資水平的原則，若要促進居民參保，提高基金抗風險能力，則籌資標準的制定應考慮個人的籌資能力和籌資可負擔性，個人籌資額不應超過個人籌資能力。城鄉居民醫療保險整合后，城鎮居民和農村居民的二元結構依舊存在，繳費的主要群體包括農民以及城鎮中無收入或無固定收入群體，該群體繳納的保費基本來源于農村及城鎮居民的個人可支配收入。參考《廣西統計年鑒》可知，城鄉居民的可支配收入一般用于消費性支出、財產性支出、轉移性支出及儲蓄等，其中必要支出為消費性支出，居民可支配收入在扣除消費性支出后，即為居民自身可自由支配的收入，可自由用于財產性支出、轉移性支出或儲蓄。在不考慮其他影響因素的情況下，居民的可支配收入減去消費性支出后即為個人所能繳納的最高籌資額，即為籌資能力。

個人最高籌資額為城鄉居民個人最大負擔能力下的籌資額，表1的計算結果為基于醫療保險成本角度得出的個人理論最低籌資標準，實際個人籌資若介于最高和最低籌資標準之間則最為合理。根據上述分析，居民人均可支配收入在除去必要性的消費性支出后，為個人最高可自由支配收入，若進一步將理論個人籌資標準與個人最高可自由支配收入進行比值，即可判斷在該理論個人籌資的標準下居民的可負擔性，即理論籌資占比越高，居民的支出用于支付醫療保險的部分越多，則居民的負擔越重。

2 結 果

2.1 不同繳費群體的理論人均籌資標準測算結果 根據前文列出的模型及定義的各項指標，計算出不同級別衛生醫療機構的醫療保險成本，經過匯總整理可得到當年醫療保險的理論總成本，根據各年統計的參保人數即得出理論人均醫療保險成本。根據“以支定收”的籌資原則，人均醫療保險成本的支出可作為理論人均醫療保險的籌資標準。由于廣西城鄉居民醫療保險的繳費主體分為成年人、學生兒童和大學生，因此，根據不同類別的人數可進一步得出不同繳費群體的理論人均籌資標準，見表1。

表1 2017～2019年不同人群的理論人均籌資標準(元/人)

2.2 不同繳費群體個人繳費和政府補貼標準 根據上述計算得到的人均籌資標準，結合2017～2019年廣西城鄉居民醫療保險的個人繳費和政府補貼的比例(分別為1 ∶3、1 ∶3.6和1 ∶4.6)，進一步細化不同繳費主體的繳費標準，見表2。

表2 2017～2019年不同人群個人繳費和政府補貼標準(元/人)

2.3 2017～2019年廣西城鄉居民籌資標準、可負擔性及繳費率 根據表1得到的2017～2019年理論人均籌資標準及《廣西統計年鑒》中的廣西居民人均可支配收入和人均消費性支出(人均可支配支出)數據，可得出理論最高和最低籌資標準下的居民繳費率，以及理論籌資情況下居民的可負擔性，見表3。2017～2019年個人與政府的負擔比例分別為1 ∶3、1 ∶3.6及1 ∶4.6。根據表2得到的不同人群的理論個人籌資額，可進一步計算得到2017～2019年不同人群的繳費率，見表4。

表3 2017～2019年廣西城鄉居民籌資標準及可負擔性

表4 2017～2019年不同人群繳費率(%)

3 討 論

3.1 人均籌資標準及可負擔性分析 既往研究顯示，醫療保險要發揮其醫療保障的作用，則籌資額需達到人均收入的1%～3%[5]。本研究結果顯示，廣西2017～2019年城鄉居民醫療保險理論籌資標準分別為755元/人、880元/人和1 168元/人，對應的理論繳費率分別為3.79%、4.09%及5.01%。這提示本研究測算出的理論人均籌資結果能滿足廣西城鄉居民醫療保險待遇基礎支出，同時也能提高醫療保險基金的抗風險能力。進一步計算得到個人應負擔的籌資標準，以該理論籌資標準為基礎，對應的居民繳費率分別為0.94%、1.09%及1.49%，均低于居民整體籌資負擔，說明在居民可支配收入中，有關醫療保險繳費的支出占比較低，即居民在醫療保險籌資繳費方面的負擔相對較輕。根據本文數據，最高籌資額逐年提升，按當前經濟發展趨勢，居民的人均可支配收入也逐年提高，籌資水平也不斷加強，說明在個人繳費標準上可根據經濟發展及人民生活水平變化適當提高，提高個人籌資水平。

3.2 各人群繳費標準分析 根據本文的測算結果，2017～2019年不同人群的繳費標準由高到低分別為成年人、學生兒童、大學生，主要原因是成年人的中老年人及學生兒童群體相較于其他年齡段的普通成年人對醫療保險的需求和實際使用率都較高，因此這兩個群體的醫療保險待遇支出也相對較高，從而增加了這兩個群體的醫療保險成本，同時也提高了籌資標準。回顧2017～2019年期間廣西城鄉居民醫療保險3種群體的實際個人籌資額可發現，成年人群體的個人籌資額在147～228元/人范圍內，學生兒童群體的個人籌資額在149～229元/人范圍內，大學生群體個人籌資額在140～222元/人范圍內，3個群體每年的籌資額相差不大。根據本文的測算結果，成年人、學生兒童和大學生3個群體的理論人均籌資標準比例約為4 ∶2 ∶1，而當前這3個群體的實際個人籌資比例基本相同，說明城鄉居民的醫療保險籌資額有一部分轉由大學生群體承擔，即這種不平衡的繳費現象存在不合理性。目前廣西的城鄉居民個人籌資標準在3個群體的籌資比例上沒有體現平衡性，在制定不同人群的籌資標準時應考慮其各自醫療需求及醫療待遇支出的成本，可考慮適當提高成年人群體的繳費標準[6]。

3.3 醫療保險基金的籌資負擔比例有待完善 廣西城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合的籌資機制，在籌資標準固定的情況下，個人繳費和政府補貼的占比為此消彼長的關系，個人繳費相對較低時則政府補貼增加。回顧2016～2019年政策規定的實際籌資標準，2016年未實行城鄉居民醫療保險一體化時，城鎮居民醫療保險和新農合的個人與政府負擔的費用比例分別約為1 ∶2.8和1 ∶1.24，而在2017年城鎮居民醫療保險和新農合合并之后，由于醫療費用提高及政府補貼力度加大等原因，2017～2019年城鄉居民醫療保險的個人繳費與政府的負擔比例分別變為1 ∶3、1 ∶3.6及1 ∶4.6，政府補貼在總個人籌資中占比約80%。我區目前城鄉居民醫療保險籌資比例不合理，相較于國際上1 ∶1或2 ∶1的比例設計，屬于過高水平[7-8]，財政補貼在整個籌資比例中占比過大，且籌資水平的增長過度依賴財政，個人繳費占比較小，有可能加大醫療保險基金的風險。因此，應進一步完善醫療保險籌資的分擔機制，優化個人繳費和政府補助結構。