術前一期行CT引導下腎穿刺造瘺在輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石合并感染性腎積水患者中的應用效果▲

鄒 雄 許武軍 王斌輝 唐亞純 廖國濤 陳 仙

(1 南華大學附屬第二醫院泌尿外科,湖南省衡陽市 421001,電子郵箱：2574969074@qq.com；2 南華大學附屬南華醫院泌尿外科,湖南省衡陽市 421002)

隨著科學技術與泌尿外科手術器械的不斷更新,泌尿系結石的治療方法越來越多,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術已成為泌尿系結石微創治療的常用方法,其通過人體自然通道來處理結石,具有創傷小、恢復快等優點[1],但是術中不可避免的需要持續灌注水壓或人工注水來保持手術視野清晰,這就為細菌及內毒素進入血液創造了條件,從而導致尿源性膿毒血癥的發生[2]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術相關尿源性膿毒血癥的發生已成為影響患者術后康復的重要因素[3],如何減少輸尿管軟鏡鈥激光碎石術相關尿源性膿毒血癥的發生具有重要意義。目前輸尿管軟鏡鈥激光碎石術相關尿源性膿毒血癥的主要預防措施是控制術前感染和調整術中灌注壓力,但是效果均不理想[4]。本研究回顧性分析55例單側輸尿管上段結石合并感染性腎積水患者的臨床資料,觀察術前一期行CT引導下腎穿刺造瘺在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療單側輸尿管上段結石合并感染性腎積水患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年7月期間在南華大學附屬第二醫院泌尿外科治療的55例單側輸尿管上段結石合并感染性腎積水患者的臨床資料。納入標準：(1)經臨床癥狀及影像學檢查確診為單側輸尿管上段結石合并感染性腎積水患者；(2)均為初次發病,結石大小為1.0～2.0 cm；(3)入院后首次尿常規檢查顯微鏡下可見膿細胞和紅細胞,亞硝酸鹽陽性。排除標準：(1)鑄形結石、不規則形腎結石、鹿角形結石的患者；(2)全身狀況差、不能耐受手術者；(3)合并其他急慢性感染的患者；(4)糖尿病患者；(5)凝血功能異常的患者。根據手術方式將患者分為對照組30例和觀察組25例,兩組患者一般資料的比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者術前均采用第三代頭孢規律抗感染治療,術前1～3 d復查尿常規白細胞計數為20～50個/HP、血常規白細胞計數為(4～12)×109/L后進行手術治療。觀察組患者在局部麻醉下行CT引導下腎穿刺造瘺：常規進行腎臟CT掃描,確定患腎穿刺部位、穿刺角度及深度,并在體表標記。患者取俯臥位,以2%利多卡因進行局部麻醉,用8F腹腔引流管穿刺套件進行穿刺,CT掃描確定穿刺針位于患側腎盞內,經穿刺針置入微導絲,退出穿刺針,于穿刺處皮膚做一約3 mm切口,經微導絲置入擴張管,擴張到位后拔除擴張管,經導絲留置8F引流管,拔除導絲,見尿液引流通暢后再次CT掃描確定導管位于患側腎盂,然后妥善固定造瘺管。穿刺造瘺術后2～4周二期行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療：采用全身麻醉,患者取截石位,術中通過注射器從軟鏡的側孔注水保持視野清晰,在輸尿管硬鏡及斑馬導絲輔助下經尿道置入12/14F輸尿管軟鏡鞘,經軟鏡鞘置入輸尿管軟鏡,上行至輸尿管找到結石后將結石推入腎盂,用鈥激光將結石粉碎,部分較大碎石使用套石網籃取出,碎石至結石直徑<4 mm時可考慮結束碎石。于出院前2 d拔除造瘺管。對照組患者采用一期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療,手術步驟同觀察組。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、住院費用、術后血常規白細胞計數恢復正常所需時間、術后尿常規白細胞計數恢復正常所需時間、術后住院期間的最高體溫,以及術畢即刻、術后24 h的血清C反應蛋白水平。血常規白細胞計數正常范圍為(4～10)×109/L；尿常規白細胞計數正常為尿常規顯示尿白細胞(-),或者鏡檢白細胞計數<12個/HP。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示,比較采用t檢驗或t′檢驗。計數資料采用例數(百分比)表示,比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組手術時間、血常規白細胞計數恢復正常所需時間、尿常規白細胞計數恢復正常所需時間均短于對照組,且術后住院期間最高體溫及術畢即刻、術后24 h的C反應蛋白水平均低于對照組(均P<0.05),但兩組患者的住院費用比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標的比較(x±s)

3 討 論

隨著泌尿外科腔鏡技術的發展以及對泌尿系結石認知的改觀,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術正逐漸取代傳統的體外沖擊波碎石術與經皮腎鏡碎石取石術,成為治療2 cm以下的輸尿管上段結石及腎結石的首選治療方法,其具有創傷小、恢復快、碎石效率高等優點[5-6]。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術既彌補了體外沖擊波碎石術的結石清除率不高的不足,又避免了經皮腎鏡碎石術對腎臟穿刺所造成的損傷[7]。然而,輸尿管軟鏡下碎石取石術仍不可避免地存在術后感染的風險,并且一旦發生膿毒血癥,患者死亡率較高[8-9]。因此,如何預防腔鏡下碎石術后感染一直是學者研究的熱點。近年來關于術前行腎穿刺造瘺預防經皮腎鏡碎石術術后感染的研究報告較多,而有關輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術前一期行腎穿刺造瘺的研究報告仍然較少。因此,本研究回顧性分析輸尿管上段結石合并感染性腎積水患者的臨床資料,探討術前一期行CT引導下腎穿刺造瘺在輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療單側輸尿管上段結石合并感染性腎積水患者中的應用效果,為臨床治療此類患者提供參考。

余家俊等[10]研究發現,嚴格控制手術時間可以預防輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術術后感染的發生。有研究表明,腔內碎石術中灌注壓的降低能夠減少細菌進入血液循環系統,對預防術后感染的發生具有積極意義[11-13]。此外,腔內碎石術中減少腎盂輸尿管黏膜的損傷,同樣能減少術后尿源性膿毒血癥的發生[7]。因此,如何在減少手術時間、降低術中灌注壓、減少輸尿管黏膜損傷的同時,達到相同的碎石效果,是我們研究如何預防輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術術后相關感染發生的一個可行思路。本研究中,觀察組患者先采用一期CT引導腎穿刺造瘺,造瘺針選擇較小的8F腹腔引流穿刺套件針,留置8F導尿管,造瘺口較小,對腎臟的損傷小,在術前能夠很好地引流出尿液或膿尿,減輕腎積水程度,為降低輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療時腎內灌注壓起到了積極的作用,可提供更加清晰的手術視野,為提高結石清除率、減少手術時間與術后感染的發生奠定了基礎；CT引導下穿刺造瘺能清晰地顯示整個穿刺過程,并且能清楚地辨別各鄰近器官和腎臟的位置,腎積水較輕的情況下也能進行穿刺。本研究結果顯示,觀察組手術時間、血常規白細胞計數恢復正常所需時間、尿常規白細胞計數恢復正常所需時間均短于對照組,且術后住院期間最高體溫及術畢即刻、術后24 h的C反應蛋白水平均低于對照組(均P<0.05),說明對于輸尿管上段結石合并感染性腎積水的患者,術前一期行CT引導腎穿刺造瘺是有益的,其原因可能為術前行腎穿刺造瘺能夠降低腎臟的灌注壓力,術中從軟鏡側孔注入的水可從造瘺口流出,在保持手術視野清晰的同時,能降低腎盂內壓力,減少內毒素進入血液循環系統的概率,從而減少感染的發生。

綜上所述,輸尿管上段結石合并感染性腎積水患者一期行CT引導下腎穿刺造瘺,二期行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療可以有效地減少腔內碎石手術時間,預防輸尿管軟鏡鈥激光碎石術相關感染風險的發生,利于患者術后恢復。但由于本研究樣本量較少,且選擇病例時存在一定的偏倚,其結論還有待加大樣本量來進一步驗證。