腹腔鏡膽總管探查與內鏡逆行性胰導管造影在膽囊切除術的應用

馬愛民

（臨邑縣中醫院，山東德州 251500）

在臨床中，膽囊結石是十分普遍的疾病，有許多治療方法。但是，膽囊結石患者較易出現膽總管結石，不僅增加治療難度，還會給患者帶來許多痛苦，甚至是危害到其生命[1]?，F階段，臨床中對膽囊結石合并膽總管結石患者多采取手術治療。而其中開腹手術會引發許多創傷，且失血總量也較多；腹腔鏡膽囊切除手術所引發的創傷較少，可以降低患者所需承擔的痛苦，指南中建議應用腹腔鏡手術[2]。而內鏡逆行性胰導管造影聯合膽囊切除手術，則可以幫助醫生獲得患者整個膽道系統的解剖結構，借助檢查可以發現膽囊管、左右肝管、膽總管等發生的畸形，且創傷小，失血量低，但需要臨床經驗豐富的醫生實施。本研究選取臨邑縣中醫院108例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，分別采取兩種不同的治療方案，分析腔鏡膽總管探查聯合膽囊切除手術及內鏡逆行性胰導管造影聯合膽囊切除手術的應用效果與價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年9月臨邑縣中醫院收治的108例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組54例。對照組男性32例，女性22例；年齡31～61 歲，平均年齡 （46.72±9.09）歲；結石直徑2～3 cm，平均直徑 （2.50±0.14）cm。觀察組男性33例，女性21例；年齡32～60歲，平均年齡 （46.46±8.88）歲；結石直徑2～4 cm，平均直徑 （3.11±0.02）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。本次研究經臨邑縣中醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均在知情同意書上簽字。納入標準：①符合膽囊結石合并膽總管結石的診斷標準[3]；②兩組患者均具備正常的語言表達與理解能力，且均表現出高度的治療積極性，能主動與醫務人員配合。排除標準：①患有精神疾病者；②合并嚴重心臟、肝臟、肺部、腦部及腎臟疾病者；③對本次藥物存在過敏癥狀者；④治療前兩個月內使用過其他藥物治療者。

1.2 方法 觀察組：膽囊切除步驟：在對患者進行全麻后，應用三孔法或四孔法進行入腹，在膽管中放進T管，對管壁進行縫合，注射入生理鹽水，如沒有出現滲出，則借助電凝鉤對膽囊動脈進行切斷，再借助剪刀對膽囊管進行切斷，順膽囊、肝臟間的交匯處順行對膽囊進行切除，應用膽囊床進行電凝止血，在劍突下孔中取出膽囊，在沒有出現活動性出血、膽漏后，施予抗感染治療。在切除膽囊結束后，放入腹腔引流管，在術后的3～5 d拔出，同時，對患者施予抗感染、保肝類藥物等治療。腔鏡膽總管探查步驟：在對患者進行全麻后，輔助其仰臥體位，全方位地暴露出腹部術野，并對腹部術野進行消毒。在臍上切一個較小的切口，構建氣腹，放進腹腔鏡，于劍突下、右腋前線、肋弓交匯處，穿刺12、5 mm的穿刺套管（Trocar），放進各類操作器械。之后，對患者施予腔鏡膽總管探查，在術中對肝臟進行全方位地探查，對膽囊三角的各個解剖結構進行檢測，并對其進行分離，在膽囊管的近端放進雙重型結扎夾和自動結扎鉗 （Hem-o-lok），在膽囊管的遠端放進鈦夾，對膽囊管、膽囊動脈進行結扎。在術中發現膽總管后，對其進行縱向切開，待流出部分褐色膽汁后，順切口放進膽道鏡，對膽總管中結石所處的部位、數量、大小等進行全方位地探查，放進取石網籃以取出結石。一期縫合：對膽總管切口借助5-0型可吸收線進行縫合，在肝下、網膜孔 （Winslow）中放進負壓引流管，當術后的2 ～3 d中沒有出現顯著性的膽漏且在引流量＜5 mL/d后，拔出引流管。對照組：膽囊切除手術有關的方法與觀察組相一致。對患者施予內鏡逆行性胰導管造影：在進行各項準備后，進鏡直到十二指腸降段，見十二指腸降段乳頭大小、形態正常，開口可見，并見結石與膽汁流出，在選擇性膽管插管成功后，注射入造影劑，顯影肝內膽管、肝外膽管，先對十二指腸乳頭進行切開，并應用柱狀球囊對其進行擴張，切開1～1.5 cm，借助取石網籃進行取石，對直徑超出1.5 cm的結石需要先進行機械性碎石，再把其取出。在手術結束后，再一次進行內鏡逆行性胰導管造影，確保沒有殘留的結石，再在導絲的引導下，放進鼻膽引流管。

1.3 觀察指標 治療后，比較兩組患者的各項手術指標，包括住院時間、失血總量、腹腔引流管拔出時間。比較兩組患者的并發癥總發生率，包括膽漏、感染、膽管炎、結石殘留、出血。比較兩組患者的治療療效，優：寒戰、發熱、腹痛等癥狀完全消退，結石被完全清除，各項檢驗結果均轉陰；良：寒戰、發熱、腹痛等癥狀有所好轉，結石有較少的殘留，各項檢驗結果部分轉陰；差：結石殘留較多，病情沒有得到好轉，甚至是有所加重?？傆行?（優+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 將本文數據輸入SPSS 22.0軟件中分析處理，兩組患者的并發癥總發生率、治療療效用[例 （%）]表示，組間差異性用χ2檢驗；兩組患者的各項手術指標用 （）來表示，組間差異性選擇t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項手術指標對比 治療后觀察組患者的住院時間較對照組更短，而其失血總量較對照組更高，組間對比，差異有統計學意義 （P＜0.05）；兩組腹腔引流管拔出時間對比差異無統計學意義 （P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各項手術指標對比 （）

表1 兩組患者各項手術指標對比 （）

腹腔引流管拔出時間（d）組別 n 失血總量（mL）住院時間（d）對照組 54 13.36±1.81 15.56±1.49 5.21±2.12觀察組 54 73.81±1.15 9.06±1.96 4.31±1.22 t 207.148 19.401 2.704 P 0.000 0.000 0.099

2.2 兩組患者并發癥的總發生率對比 兩組患者并發癥的總發生率對比差異無統計學意義 （P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥的總發生率對比[例 （%）]

2.3 兩組患者治療療效對比 治療后觀察組患者的治療總有效率較對照組更高，組間對比差異有統計學意義 （P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療療效對比[例 （%）]

3 討論

膽囊結石合并膽管結石，是臨床中十分普遍的疾病，若結石數量太多或是直徑太大，會使膽總管出現擴張，從而逐步進展成膽總管結石。以往臨床中大多應用傳統手術對膽總管結石患者進行治療，但是會引發許多并發癥。而近幾年在腹腔鏡技術得到極大發展后，憑借著創傷小、住院時間短、失血總量少等優勢，獲得了十分普遍的應用[4]。對于腔鏡膽總管探查聯合膽囊切除手術而言，其所引發的創傷更少，能夠全方位地顯露出手術部位中的解剖結構，降低血管損傷，同時對胃腸道不會帶來較多的刺激，且手術切口較小，降低患者的疼痛，同時，此術式還能夠減短患者住院總時間，并減少膽漏、感染等并發癥發生的概率[5]。對于內鏡逆行性胰導管造影而言，通過十二指腸乳頭進行插管，在注射顯影劑后，對胰膽管進行逆行性顯影是胰膽管類疾病進行診斷的金標準；其可以更為清楚地鑒別機體中結石的分布以及病變位置等，特別是膽管各個解剖結構極有可能出現的異常性發育，確定膽囊管與膽總管間所具有的關聯性、判斷膽囊管是否出現變異、是否具有其他解剖學方面的變化，減少膽管所受到的損傷；另外，其無需對膽總管進行切開，能夠保留好膽管本身的完整性與其它各項生理功能，減少各類醫源性膽管損傷，減短手術總時間，更適合手術耐受較低的患者[6]。

在本次研究中，觀察組的住院時間較對照組更短，而其失血總量較對照組更高 （P＜0.05），兩組腹腔引流管拔出時間對比差異無統計學意義 （P＞0.05）；觀察組的治療療效較對照組更高 （P＜0.05）；這就證明內鏡逆行性胰導管造影聯合膽囊切除手術需要內科、外科一同開展，十分復雜，且內鏡逆行性胰導管造影具有十分嚴格的適用條件，所以，其住院總時間較久。腔鏡膽總管探查聯合膽囊切除手術對患者造成的創傷較小，但失血總量較多[7]。因此，腔鏡膽總管探查聯合膽囊切除手術較之于內鏡逆行性胰導管造影聯合膽囊切除手術具有更多的優勢，各項操作更為便捷，治療效果也更為理想，患者更易接受，是臨床中所大力推廣與應用的方法。

在本次研究中，兩組患者并發癥的總發生率差異無統計學意義 （P＞0.05）；究其原因，腔鏡膽總管探查會對膽總管帶來損傷，具有較多的引流液，較易引發發熱、膽漏等，使得傷口無法盡早得到愈合[8]。而內鏡逆行性胰導管造影由于對十二指腸括約肌進行切開而易引發胰腺炎、反流性膽管炎等，還會殘留部分結石，甚至是發生復發[9]。

綜上所述，膽囊結石合并膽總管結石應用腔鏡膽總管探查聯合膽囊切除手術能夠降低患者住院總時間，能夠獲得更為理想的效果；而應用內鏡逆行性胰導管造影聯合膽囊切除手術能夠降低患者失血總量，不會引發較多的創傷；臨床中需要參照患者自身的情況來選取手術方法。