低劑量A型肉毒毒素聯合自體脂肪填充在面部年輕化治療中的應用研究

徐璀煉

（南通大學附屬醫院，江蘇南通 226001）

基于年齡的逐漸增長，面部皮膚軟組織以及骨組織也會相應地出現結構、容積以及生物力學變化，受重力作用影響而逐漸發生老化表現，如皺紋、凹陷、下垂、褶皺等。美容治療的目標為面部年輕化，指的是通過改變不和諧性特征，獲得良好的面部協調目標[1]。目前，針對面部老化予以年輕化治療的手段在臨床被廣泛運用，采取的方法也很多，包括組織填充、激光/光子治療、手術、肉毒毒素注射等。低劑量A型肉毒毒素注射方法作為一種微創治療手段，能經由神經末梢生成的乙酰膽堿而促使肌肉麻痹，緩解動態性皺紋，以此取得面部年輕化的治療效果。自體脂肪組織填充有著自體同源、取材便利、柔軟易塑形、并無排斥反應等優勢，在面部年輕化的治療上也有愈來愈廣泛的應用[2]。本研究選取南通大學附屬醫院收治的46例有面部年輕化治療需求的美容就醫者為研究對象，通過綜合設計面部填充區域，采取自體脂肪填充聯合低劑量A型肉毒毒素治療，取得了良好的臨床效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至12月南通大學附屬醫院收治的46例有面部年輕化治療需求的美容就醫者為研究對象，均為女性，年齡29～60歲，平均年齡（43.6±3.5）歲。本研究經南通大學附屬醫院醫學倫理委員會批準通過，患者及家屬知情同意。納入標準：①所有患者面部皆有較明顯的老化特征，如：皮膚干燥、色斑、皮膚彈性下降、黯然、有皺紋以及皮下軟組織輕重各異的凹陷等；②自訴有面部年輕化需求，能接受治療方案，依從性好。排除標準：①有低劑量A型肉毒毒素過敏史者；②有面部除皺或其他治療史者；③有嚴重臟器病變者；④存在血液系統病變者；⑤發生皮膚活動性炎癥反應者；⑥準備在半年內懷孕及正處于妊娠期、哺乳期的女性。

1.2 方法 術前設計：通過和患者充分地溝通和交流，明確需要填充的區域范圍，并以亞甲藍標記額、顳、面部受區和臍孔下褶皺或腹股溝褶皺處脂肪供區。物品準備：注射用低劑量A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所，國藥準字S10970037，規格：100 U/瓶），放在2～8 ℃的冰箱中存儲、待用；2.5 mL生理鹽水、注射器、醫用酒精等。藥物配置：使用5 mL注射器，抽吸2.5 mL的0.9%氯化鈉注射液，針頭呈45 °刺進瓶裝注射用低劑量A型肉毒毒素中，沿瓶壁慢慢注入生理鹽水，合成濃度為4 U/0.1 mL的注射液，配置藥物時切忌劇烈搖晃，輕微震蕩確保藥物溶解即可。脂肪獲取：選擇已經標記好的脂肪供區作為脂肪抽吸切口，選隱蔽性好、距離注射區近的部位。脂肪供區實施腫脹麻醉[500 mL 0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字 H51021158，規格500 mL∶4.5 g）+20 mL 2%利多卡因（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字 H13022314，規格：20 mL∶ 0.4 g）+0.5 mL 0.1%腎上腺素（北京市永康藥業有限公司 ，國藥準字 H11020584，規 格：1 mL ∶ 1 mg）+10 mL 5%碳酸氫鈉（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20013007，規格：10 mL∶ 0.5 g）]，利多卡因最大使用量不超過35 mg/ kg；腎上腺素麻醉腫脹液使用總量4 500～6 000 mL，注入腫脹麻醉液的體積比約為1∶1；注射完畢等待10 min，促使腫脹麻醉液充分浸潤。使用1.2 mm刨狀吸脂針，連接20 mL注射器，基于負壓條件，抽吸足夠量的脂肪混懸液，直立靜置、使之分層，純化脂肪顆粒（通過反復使用0.9%氯化鈉注射液沖洗，將脂肪顆粒靜置抽吸到注射器當中），觀察到注射器中只留有鮮黃色脂肪顆粒，過濾水分，抽取中間層脂肪顆粒，將其轉入1 mL注射器待用。脂肪注射移植：采用1%利多卡因行眶上神經阻滯麻醉，以兩側上顳部發際邊緣及兩側耳垂下方作為脂肪移植進針處。進針點選擇1%利多卡因注射行局部浸潤麻醉，使用16號硬膜外導管針頭開孔，將直徑為1 mm的鈍頭注射針植入其中，在皮下脂肪層或是骨膜淺層首先注入一定量的腫脹液，起到加強麻醉的作用。取內徑為1.5 mm接雙開孔的注射針與2 mL注射器相連，首先于骨膜淺層或是皮下脂肪層進行注射，點狀多隧道、多層次地一邊退針、一邊注射、一邊鋪平，由此保證脂肪顆粒能在受區得以均勻分布，同時保持和四周的自然銜接。觀察面部凹陷處填充達到局部充盈飽滿或是輕度膨隆狀便可。低劑量A型肉毒毒素注射：使用1 mL注射器抽取配置液，使用30 G針頭注射面部：①額紋：注射安全區自眶上緣之上2 cm到發際線，結合皺紋所在部位以平行并列2～3排座位注射點，各排選5～10個點，點間隔1.5 cm，各點注射2 U，進針達肌層深度即可；②眉間紋：使用“V”形5點注射方法，兩側瞳孔中線眉上緣1 cm部位（2點），針頭朝著降眉間肌，一邊慢慢退針、一邊勻速注入2 U；兩側臨近眉毛部位（皺眉肌肌腹，2點），針頭朝著降眉間肌，注射方法同上，注射劑量4 U；最后1點在雙側眉頭連線的中心點，注射劑量4 U；③魚尾紋：將眶緣外1 cm、外眥水平設定為第1點，在距離該點的上、下方各間隔1 cm部位設定為第2和第3點，各點皮下注射2 U，或結合患者皺紋具體情況增加注射點；④下眼瞼紋：下瞼緣外下方、瞼緣下1 cm位置作為注射點，注射1 U；⑤鼻背紋：選擇鼻根部中線、鼻翼兩側偏上作為注射點，各點皮下注射1～2 U；⑥咬肌肥大：在耳垂最高處和口角連線下、下頜緣1.5 cm之上作為注射點選擇區域，在患者咬牙后最為膨隆處作為1點，其斜下方1 cm處左、右各選擇1點，垂直進針、觸及骨質之后，稍退針行深部注射，各側注射30～50 U；⑦下面部：選擇鼻翼外側緣和口角處延長線于下頜緣2 cm內的交點作為降口角肌注射位置，取左、右對稱兩點；下頜緣處頸闊肌注射點選擇：降口角肌注射點下方1 cm下頜緣處作為第1點，從內到位進行標記，各點間隔1.5 cm，沿下頜緣方向標記5～6點；以上各點注射2 U。術后處理：低劑量A型肉毒毒素注射后4 h內不要仰臥，應站立或坐立；術后觀察無不適才可離院；自體脂肪填充進針點外用金霉素眼膏，受區局部外露不加壓包扎，供區加壓包扎7～10 d。

1.3 觀察指標 ①記錄治療前、治療后（隨訪6個月）患者皮膚各指標評分，使用數字皮膚分析儀對患者面部暗斑、油脂、彈性、皺紋和水分進行評分評價，暗斑、油脂、皺紋評分值與治療效果呈反比；彈性與水分評分值與治療效果呈正比。②面部老化改善：與治療前、后使用相同高分辨率數碼相機拍攝采集同體位及同曝光率的照片，依據面部紋理、毛孔、皺紋以及斑點等變化情況，由相同醫生進行測評，使用百分比大小評價改善情況，改善情況分成4個等級：差：改善程度＜40%；一般：改善程度介于40%～60%；良：改善程度介于61%～80%；優：改善程度超過80%[3]。③圍治療期患者不良反應觀察，如：脂肪硬結、面部腫脹等。④記錄治療后就醫者滿意度情況：很滿意：患者認為自己面部皺紋、油脂、水分與松弛得到顯著改善；滿意：患者認為自己面部皺紋、油脂、水分和松弛性有所改善；不滿意：患者認為自己面部皮膚狀況并未見很好的改善。

1.4 統計學分析 使用SPSS 25.0統計學軟件，計量資料用（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 皮膚指標評分 治療后與治療前比較，患者暗斑、油脂、彈性、水分及皺紋各項皮膚指標評分均有顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 面部老化改善 46例患者面部老化改善情況：優21例（45.7%）、良20例（43.5%）、一般 3例（6.5%）、差2例（4.3%），改善優良率89.1%。

2.3 治療安全性 46例患者發現有1例脂肪硬結、1例面部腫脹，治療不良反應發生率4.3%。患者均在采取冰敷、外用彈力面罩和控制夸張表情后好轉。

表1 治療前后患者皮膚各指標評分（，分）

表1 治療前后患者皮膚各指標評分（，分）

時間 暗斑 油脂 彈性 水分 皺紋治療前（n=46） 61.2±5.3 70.8±6.1 42.1±3.4 25.1±2.3 67.4±5.6治療后（n=46） 42.1±3.3 40.5±3.2 62.7±5.4 51.2±4.7 50.6±4.1 t 20.749 29.833 21.895 33.830 16.417 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 就醫者滿意度評價 46例患者對就醫治療的滿意度評價：很滿意22例（47.8%）、滿意20例（43.5%）、不滿意4例（8.7%），總體滿意率良好率91.3%。

3 討論

隨著年齡的增長，人體皮膚也會不斷老化，其中面部皮膚會發生最明顯老化癥狀，面部老化現象常見為皺紋、面部下垂等[4]。臨床認為，面部老化主要是因軟組織容量減少、皮膚的彈性降低、骨骼結構萎縮導致的，其中，容積流失則是容貌衰老的一大關鍵影響因素[5]。王維楠等[6]研究提出，基于年齡的變化，面部脂肪會重新分布，當局部發生了脂肪萎縮或是肥厚，使面部輪廓呈凹凸狀，不再具備圓潤曲線時，便形成了面部松垂，其根本原因在于面部容量的丟失及不平衡。

臨床用于改善面部老化的方式有很多，內窺鏡除皺術、淺表肌腱膜提拉術均是傳統的方法，但是這些傳統治療方式存在著面部創面較大、術后恢復時間長等缺點；隨之，玻尿酸注射、激光美膚、自體脂肪、肉毒素注射等新型的美容方式應運而生，而且治療創面更小；其中玻尿酸注射與激光美膚多用于改善皮膚膚質，而針對由于皮膚老化造成的松弛、凹陷等效果并不佳。

透明質酸填充劑作為填充材料用于臨床治療，有年輕化效果較好的優勢，但是缺點在于價格昂貴、而且注射1次只能維持較短的時間；相較而言，自體脂肪移植填充取材便利、安全可靠，不受填充量的限制。選擇自體脂肪進行填充，可保證患者自身組織的良好相容性，有利于減少排斥反應，效果更自然，可有效改善供區皮膚形態，使患者重新獲得光滑、緊致的皮膚狀態[7]。在移植過程當中，以多點、多層次的注射方法，可促使脂肪細胞和面部組織、血液構建良好的血供與生存環境，更有利于細胞的存活，達到面部年輕化的治療效果。

目前，低劑量A型肉毒毒素的美學用途在口周皺紋、眉間紋、前額皺紋等臨床實踐中得到驗證，皺紋是由于皮膚萎縮及潛在的面部肌肉組織重復收縮導致，低劑量A型肉毒毒素可以通過有效抑制面部肌肉的收縮，使目標肌肉發生廢用性萎縮，繼而改善面部皺紋。低劑量A型肉毒毒素是一種神經毒素復合物，其治療機理可以概括為：對神經末梢突觸前膜的乙酰膽堿釋放加以抑制，誘使肌肉發生松弛性麻痹，使得肌力降低，已經失活的神經末梢會基于該前提條件重新產生軸突發芽，飽滿并填充皺紋處，起到去除面部皺紋的效果。并且，低劑量A型肉毒毒素的使用也有利于降低面部肌肉組織肌力，使得充填區域保持一個相對靜止的狀態，為脂肪細胞和四周組織的血運重建提供保障，同時為脂肪細胞的成活奠定良好基礎[8]。

由此可見，低劑量A型肉毒毒素與自體脂肪填充方法的聯合使用，有利于在兩者共同作用下保證面部年輕化效果[9]。本次研究結果顯示，患者經該方案治療能夠獲得有效的面部老化改善效果，且治療后面部暗斑、油脂、彈性、皺紋及水分各項皮膚指標評分均有顯著改善；同時患者滿意度高及治療安全性好。

綜上，低劑量A型肉毒毒素聯合自體脂肪填充在面部年輕化治療中的應用效果確切，能有效改善皮膚狀況，值得臨床推廣應用。