后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)置換治療成人膝大骨節(jié)病混合內(nèi)翻畸形的臨床療效

陳傳江 湯國良 扈玉婕 劉 寧 李陵江

（庫爾勒市解放軍第951醫(yī)院，新疆庫爾勒市 841000）

大骨節(jié)病屬于一種慢性變形性骨關(guān)節(jié)病，晚期通常會(huì)因關(guān)節(jié)軟骨廣泛破壞造成骨性或纖維性脫位、骨膜增生、膝關(guān)節(jié)畸形、周圍軟組織攣縮，從而使患者的活動(dòng)出現(xiàn)障礙[1]，患者生活無法自理。大骨節(jié)病的臨床治療，患者需要服用亞硒酸鈉補(bǔ)充硒，除此之外，常用藥物還有硫酸軟骨素，可幫助患者軟骨恢復(fù)；如果患者持續(xù)疼痛，可服用非甾體抗炎藥止疼等。此外，常規(guī)手術(shù)也可以改善患者關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，如果關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重，還可以進(jìn)行關(guān)節(jié)矯形，但常規(guī)治療很難獲得理想的效果[2]。后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)置換治療能夠?qū)⒒颊叩膬?nèi)翻、內(nèi)旋混合畸形有效矯正，緩解患者疼痛重建膝關(guān)節(jié)功能，具有理想的近期療效。本研究探討了針對(duì)成人膝大骨節(jié)病混合內(nèi)翻畸形行后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)置換治療的手術(shù)方法，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2019年9月新疆維吾爾自治區(qū)庫爾勒市解放軍第951醫(yī)院成人膝大骨節(jié)病混合內(nèi)翻畸形患者80例 （100膝），依據(jù)手術(shù)方法分為傳統(tǒng)常規(guī)全膝關(guān)節(jié)置換組 （傳統(tǒng)常規(guī)組）與后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)置換組 （后穩(wěn)定型組）。傳統(tǒng)常規(guī)組40例 （50膝），女性18例，男性22例，年齡57～80歲，平均年齡 （66.3±10.5）歲；在膝關(guān)節(jié)間隙情況方面，狹窄19例，消失4例；在合并癥方面，同時(shí)累及腕、肘、踝、髖關(guān)節(jié)22例，糖尿病1例，高血壓1例，冠心病1例。后穩(wěn)定型組40例 （50膝），女性19例，男性21例；年齡58～81歲，平均年齡 （67.2±8.4）歲；在膝關(guān)節(jié)間隙情況方面，狹窄18例，消失5例；在合并癥方面，同時(shí)累及腕、肘、踝、髖關(guān)節(jié)21例，糖尿病2例，高血壓1例，冠心病1例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有手術(shù)適應(yīng)證；②均確診為大骨節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎；②有強(qiáng)直性脊柱炎；③有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1.2 方法 傳統(tǒng)常規(guī)組患者接受傳統(tǒng)常規(guī)全膝關(guān)節(jié)置換治療，硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位，在膝正中部位做切口，行截骨操作后進(jìn)入關(guān)節(jié)。對(duì)股骨以及脛骨進(jìn)行定位后，切除半月板以及髕下脂肪墊等部位，然后清除脛骨近端與股骨遠(yuǎn)端骨贅，由脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)剝離內(nèi)側(cè)副韌帶淺層以及淺層、鵝足肌腱止點(diǎn)至脛骨內(nèi)側(cè)嵴。切除后十字韌帶后截骨松解，保持股脛角5～7 °并進(jìn)行外翻截骨操作，清除內(nèi)側(cè)以及后方殘余骨贅。緊貼骨面向上進(jìn)行股骨踝后方、踝間窩后上緣關(guān)節(jié)囊附著部位松解后方關(guān)節(jié)囊，避免損傷腘窩血管、腘肌腱等部位，防止出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)兩側(cè)或者內(nèi)外側(cè)屈曲間隙增大現(xiàn)象。安裝完試模后測定軟組織平衡情況，若下肢力線等恢復(fù)正常則結(jié)束治療，若存在異常反應(yīng)需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，根據(jù)患者具體情況決定是否需要進(jìn)行二次截骨處理，確保假體安裝無誤后應(yīng)用骨水泥進(jìn)行固定，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘余骨水泥碎塊，然后進(jìn)行常規(guī)引流并將手術(shù)切口關(guān)閉。后穩(wěn)定型組患者接受后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)置換治療，具體操作為：中切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，切除前后交叉韌帶。清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)隔離體，根據(jù)內(nèi)翻內(nèi)旋畸形依次松解攣縮韌帶及軟組織，松解半膜肌附著點(diǎn)，顯露脛骨后內(nèi)側(cè)，切除股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端內(nèi)側(cè)骨贅，松解脛骨內(nèi)側(cè)及膝后內(nèi)側(cè)的深淺層內(nèi)側(cè)副韌帶（必要時(shí)切除淺層后內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊）、鵝足結(jié)構(gòu)；對(duì)同時(shí)存在的屈膝畸形，在脛骨、股骨截骨后進(jìn)行軟組織松解：若畸形小于20 °，廣泛松解后側(cè)軟組織，剝離關(guān)節(jié)囊，切除關(guān)節(jié)囊，骨膜下剝離腓腸肌（股骨髁部）切除骨贅。若屈膝畸形大于20 °時(shí)，附加脛骨2～4 mm、股骨下端2～6 mm二次截骨（有肢體短縮和股四頭肌松弛可能），脛骨截骨在平臺(tái)下4～6 mm（不大于10 mm）。骨缺損采用植骨、骨水泥填充修復(fù)。骨水泥固定假體，未行髕骨置換，僅行髕骨修整，邊緣用高頻電刀去神經(jīng)化。松解止血帶止血，放置引流管，屈曲位縫合傷口。當(dāng)天和術(shù)后1、2、3 d分別讓患者對(duì)股四頭肌進(jìn)行主動(dòng)鍛煉、將引流管拔除、進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉（ CPM）功能鍛煉、床邊屈伸鍛煉及下床扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后1周如果患者仍然具有顯著的屈曲攣縮畸形，膝關(guān)節(jié)屈曲度達(dá)到90 °，則在被動(dòng)活動(dòng)期間用沙袋壓迫。兩組患者均應(yīng)用抗生素、抗凝，傳統(tǒng)常規(guī)組持續(xù)1～3 d、后穩(wěn)定型組持續(xù)7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均隨訪1年。①觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間；②膝關(guān)節(jié)功能。采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分表，內(nèi)容包括疼痛、屈曲畸形、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、肌力、功能，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好[4]；③臨床療效。根據(jù)HSS評(píng)分判定：0～59分、60～69分、70～84分、85～100分，分別評(píng)定為差、可、良、優(yōu)；總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口血腫、下肢血栓性靜脈炎、心肌梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用 （）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例 （%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 后穩(wěn)定型組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量均顯著少于傳統(tǒng)常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能比較 后穩(wěn)定型組患者手術(shù)后較手術(shù)前的疼痛、屈曲畸形、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、肌力、功能評(píng)分及HSS總分升高幅度均顯著高于傳統(tǒng)常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者的臨床療效比較 后穩(wěn)定型組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率97.5%顯著高于傳統(tǒng)常規(guī)組75.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 后穩(wěn)定型組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.5%顯著低于傳統(tǒng)常規(guī)組17.5%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表4。

3 討論

成人膝大骨節(jié)病混合內(nèi)翻畸形患者一方面有骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等病理變化，另一方面還會(huì)喪失勞動(dòng)能力，具有較大的思想壓力，無法對(duì)治療進(jìn)行有效配合，具有較差的療效[5-6]。在該類疾病的治療中，常規(guī)藥物治療方法很難獲得理想的療效，通常情況下需要關(guān)節(jié)置換手術(shù)。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，在成人膝大骨節(jié)病的治療中，后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)置換治療能夠?qū)⒒颊叩膬?nèi)翻、內(nèi)旋混合畸形有效矯正，對(duì)患者疼痛進(jìn)行緩解，重建患者膝關(guān)節(jié)功能，具有理想的近期療效[7-8]。本研究結(jié)果表明，后穩(wěn)定型組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)常規(guī)組 （P＜0.05），術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量均顯著少于傳統(tǒng)常規(guī)組 （P＜0.05）。后穩(wěn)定型組患者手術(shù)后較手術(shù)前的疼痛、屈曲畸形、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、肌力、功能評(píng)分及HSS總分升高幅度均顯著高于傳統(tǒng)常規(guī)組 （P＜0.05）。后穩(wěn)定型組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率97.5%顯著高于傳統(tǒng)常規(guī)組75.0% （P＜0.05）。后穩(wěn)定型組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.5%顯著低于傳統(tǒng)常規(guī)組17.5% （P＜0.05），表明后穩(wěn)定型組患者臨床治療效果較傳統(tǒng)常規(guī)組更高、并發(fā)癥少、安全性高。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

組別 n 手術(shù)時(shí)間 （min） 術(shù)中失血量 （mL） 術(shù)中輸血量 （mL） 術(shù)后引流量 （mL） 住院時(shí)間 （d）后穩(wěn)定型組 40 90.2±9.2 400.2±9.6 400.2±9.3 420.3±9.6 18.2±3.5傳統(tǒng)常規(guī)組 40 112.5±9.6 601.5±9.5 589.3±9.5 550.5±9.4 25.4±4.3 t 3.182 6.965 4.541 4.303 2.776 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能比較 （，分）

表2 兩組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能比較 （，分）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05；與傳統(tǒng)常規(guī)組手術(shù)后相比，△P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 疼痛 屈曲畸形 活動(dòng)度 穩(wěn)定性后穩(wěn)定型組 40 手術(shù)前 7.5±1.3 5.4±1.3 7.3±1.2 5.7±1.2手術(shù)后 26.2±3.3*△ 9.0±1.4*△ 14.7±2.3*△ 9.2±1.4*△傳統(tǒng)常規(guī)組 40 手術(shù)前 7.6±1.4 5.5±1.2 7.4±1.3 5.6±1.5手術(shù)后 16.2±2.3* 7.2±1.3* 10.2±1.6* 7.5±1.6*組別 n 時(shí)間 肌力 功能 HSS總分后穩(wěn)定型組 40 手術(shù)前 6.9±1.2 8.2±1.3 41.0±6.8手術(shù)后 8.8±1.5*△ 18.5±3.5*△ 86.3±10.4*△傳統(tǒng)常規(guī)組 40 手術(shù)前 7.0±1.0 8.1±1.4 41.2±6.7手術(shù)后 7.9±1.4* 13.2±2.3* 63.5±10.2*

表3 兩組患者的臨床療效比較[例 （%）]

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例 （%）]

綜上所述，成人膝大骨節(jié)病混合內(nèi)翻畸形后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)置換治療的臨床療效顯著，值得推廣。