對比分析頸段食管癌調強放療和三維適形放療的劑量學情況及臨床療效

姚 勇

（臨沂市中醫醫院，山東臨沂 276002）

食管癌是臨床發病率較高的消化系統惡性腫瘤之一 ，其中頸段食管癌占食管癌患者總數的5.9%～10.0%[1]。現階段臨床針對頸段食管癌的治療手段包括放療、化療、手術等，但在實際工作中如何取舍放療方案仍存一定爭議[2-3]。隨著臨床醫療技術不斷進步，調強放療 （IMRT）、三維適形放療 （3D-CRT）等放療手段已逐漸取代傳統方法應用于多種惡性腫瘤治療，但兩者對頸段食管癌的放療價值研究尚少?；诖?，本文選取臨沂市中醫醫院收治的88例頸段食管癌患者進行分組研究，對比分析IMRT、3D-CRT應用于頸段食管癌患者的劑量學情況、實體瘤近期療效及不良反應 （放療相關）發生率，以期為提高此病的治療有效性、安全性提供可靠參考依據，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年6月臨沂市中醫醫院就診的88例頸段食管癌患者予以隨機數字表法分組，其中研究組 （n=44）男性23例，女性21例；年齡51～84歲，平均年齡 （67.86±0.21）歲；病理類型均為鱗狀細胞癌，淋巴結轉移情況：縱膈2例、頸部1例；臨床分期：T1～T3期32例、T4期12例。對照組 （n=44）男性24例，女性20例；年齡53～85歲，平均年齡 （67.87±0.18）歲；病理類型均為鱗狀細胞癌，淋巴結轉移情況：縱膈2例、頸部2例；臨床分期：T1～T3期33例、T4期11例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經臨沂市中醫醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均完全知情并簽署知情同意書。納入標準：①經病理學檢查符合《臨床腫瘤內科手冊》[4]中關于食管癌的診斷標準；②影像學檢查 （CT、MRI等）明確病灶位置處于頸段；③卡氏臨床功能評分 （KPS）不低于70分；④預計生存期在3個月以上；⑤可對IMRT、3D-CRT等放療方案良好耐受；⑥能夠配合治療，依從性良好。排除標準：①復發性食管癌患者；②本次研究前已接受食管癌相關放療者；③伴感染性疾病者；④合并全身系統性疾病者；⑤心、肝、腦、腎、肺等重要臟器器質性病變者；⑥意識不清，無法配合本次研究者。

1.2 方法 研究組選用IMRT治療，具體如下：①指導患者取仰臥位并予以頭頸肩網罩固定體位，掃描范圍自環狀軟骨至肋膈角下緣3 cm（ 包括全肺），掃描層距5 mm，所得圖像傳送至三維治療計劃系統工作站勾畫靶區；②腫瘤體積（ GTV）即放療定位CT上所示病灶，將其前界擴大1 cm、左界擴大1 cm、右界擴大1 cm、后界擴大0.5 cm、上界及下界擴大3～5 cm（ 包括相應階段淋巴引流區）即為臨床靶體積（ CTV），計劃靶區體積（ PTV）為CTV前后左右均擴大0.5～0.8 cm，應注意勾畫靶區時應同時勾出危及組織器官；③所有放療計劃均在三維治療計劃系統工作站中進行，IMRT放療計劃優化標準包括靶區GTV總照射劑量70 Gy（ 30次）、分照射劑量2.33 Gy/次，PTV總照射劑量54 Gy（ 30次）、分照射劑量1.8 Gy/次，正常組織雙肺V20不超過30%（ 肺V20即指劑量在20 Gy以上的肺體積占全肺體積比例）、心臟平均劑量不超過30 Gy、脊髓最大劑量小于45 Gy；④計劃劑量統一設定為95%PTV接受處方劑量照射（ 即51.3 Gy），選用5野計劃。對照組行3D-CRT治療，具體如下：①體位、掃描范圍及參數等均同研究組，腫瘤體積、臨床靶體積、計劃靶體積等選取方法同研究組；②所有放療計劃均在三維治療計劃系統工作站中進行，3D-CRT計劃制作盡量與IMRT相近；③計劃劑量統一設定為95%PTV接受處方劑量照射（ 即51.3 Gy），采用4野分布方案（ 即1前、1后、2后斜野）。

1.3 觀察指標 ①劑量學差異：對比兩組靶區適形度指數（ CI）、95%等劑量線、全肺平均劑量、肺V20、肺V30、脊髓最大照射劑量、心臟平均照射劑量，其中95%等劑量線包括GTV體積百分比（ GTV V95）、PTV體積百分比（ PTV V95）；②近期療效：根據《當代腫瘤內科治療方案評價》[5]相關標準評價兩組近期療效：完全緩解（ CR）：放療后病灶完全消失，持續時間大于4周，未出現新發病灶；部分緩解 （PR）：放療后病灶長徑總和降幅在50%以上 （與放療前對比），持續時間大于4周，未出現新發病灶；穩定 （NC）：放療后病灶長徑總和降幅在25%～49% （與放療前對比），持續時間大于4周，未出現新發病灶；進展 （PD）：放療后病灶長徑總和降幅小于25%甚至增加 （與放療前對比），出現新發病灶。記錄兩組近期實體瘤治療效果，其中總有效率 （RR）=CR+PR；③安全性：記錄兩組治療期間放療所致不良反應發生情況，不良反應包括放射性食管炎、放射性肺炎、放射性皮炎和放射性血管炎。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0軟件對數據進行分析，本文中兩組患者治療期間放射計量學分布情況檢測結果屬于計量資料，用 （）表示，行t檢驗；兩組治療后實體瘤近期療效、放療相關不良反應發生情況屬于計數資料，用[例 （%）]表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 劑量學情況 經對比可知，研究組CI高于對照組，研究組脊髓最大照射劑量、心臟平均照射劑量均低于對照組，數據對比差異有統計學意義 （P＜0.05）。兩組患者 PTV V95、GTV V95、肺 V20、肺 V30、全肺平均劑量對比，差異均無統計學意義 （P＞0.05），見表1。

2.2 近期療效 對比分析可知，研究組患者近期總有效率為84.09%、對照組為79.55%，組間對比差異無統計學意義 （χ2=0.306，P＞0.05），見表2。

2.3 不良反應 研究組患者放射性食管炎及放射性肺炎發生率與對照組對比，差異有統計學意義 （P ＜0.05），兩組放射性皮炎、放射性血管炎發生情況對比，差異無統計學意義 （P＞0.05），見表3。

3 討論

頸段食管癌缺乏漿膜層覆蓋，因此具有外侵性、隱蔽性強等特點，多數患者發病時已處于中晚期，從而錯過最佳手術治療時機。此外，頸段食管癌解剖位置較為特殊，若經手術治療可能涉及喉部、氣管、甲狀腺、下咽等多種組織器官，從而增加病灶切除及消化道重建難度，若術中近端食管切除長度不足，則癌灶殘留概率較大，因此不利于保障患者術后生活質量[6]。

表1 兩組患者照射劑量對比 （）

表1 兩組患者照射劑量對比 （）

脊髓最大照射劑量（cGy）研究組 440.612±0.02999.57±0.18100.00±0.0016.79±0.217.97±0.67820.26±21.14 107.23±2.31 4 121.53±255.34對照組 440.546±0.02499.54±0.17100.00±0.0016.76±0.238.01±0.65817.53±21.17 114.02±5.13 4 322.57±275.36 t 11.630 0.804 0.735 0.639 0.284 0.605 8.006 3.551 P 0.000 0.424 0.533 0.525 0.777 0.547 0.001 0.001組別 n Cl PTV V95（%）GTV V95（%）肺V20（%）肺V30（%）全肺平均劑量（cGy）心臟平均照射劑量 （cGy）

表2 兩組患者實體瘤近期療效對比[例 （%）]

放療是目前臨床治療頸段食管癌的常用方法之一，近年來隨著醫學物理學、電子計算機領域的迅猛發展，可用于治療頸段食管癌的放療方案呈多樣性發展，如3D-CRT、IMRT等，但在實際工作中不同放療方案對患者療效及預后仍存一定差異。其中3D-CRT相較于常規放療而言可有效提高精確性，在確保靶區域劑量達到處方要求的基礎上，能有效保護病灶周圍肺、脊髓等正常組織器官，但此法易導致食管上端、下端區域照射劑量分布不均[7]。IMRT是在3D-CRT基礎上發展而來的新型放療技術，其通過對射野內各點劑量輸出率的有效調節，從而使照射靶區劑量分布均勻度、適形度得到有效提高，在確保靶區照射劑量的同時有效降低危及器官受量[8]。本文通過分組研究證實，研究組CI高于對照組，研究組脊髓最大照射劑量、心臟平均照射劑量均低于對照組，提示IMRT劑量學方面較3D-CRT具有較大優勢。但本文中兩組患者PTV V95、GTV V95、肺V20、肺V30、全肺平均劑量對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），分析可能與頸段食管癌發病部位特殊、放療時涉及肺組織量較小有關。此外，本文通過進一步對比兩組患者相關資料后發現，行IMRT治療的研究組實體瘤近期治療總有效率84.09%與接受3D-CRT治療的對照組實體瘤近期治療總有效率 79.55%對比并無明顯差異；研究組放射性食管炎、放射性肺炎發生率均顯著低于對照組。這與司小三[9]的研究結果類似，其研究得出：行調強放療治療的觀察組、三維適形放療的對照組放療總有效率分別為84.38%、75.00%，兩組數據對比，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組放射性食管炎發生率 9.38%、放射性肺炎發生率 3.13%均低于對照組 （分別為31.25%、18.75%），數據對比差異有統計學意義 （P＜0.05）。但本文由于篇幅受限、研究時間跨度短等因素，并未對比兩組放療相關遠期療效，提示還需今后實際工作中深入探討3D-CRT、IMRT對頸段食管癌的治療價值。

綜上，IMRT治療頸段食管癌患者劑量學數據較優，可確保頸段食管癌近期療效，安全性好，值得今后推廣。

表3 兩組患者放療所致不良反應發生情況對比[例 （%）]