輸尿管軟鏡碎石取石術后輔助物理振動排石的時間點選擇對治療腎內殘石的療效分析

王友銘 許長寶 張一帆

（1.鄭州大學第二附屬醫院，河南鄭州 450014；2.同濟大學第十附屬醫院，上海 200072）

近年來，我國泌尿系結石年新發病率約5.8%[1]，泌尿系結石發病率呈上升趨勢，已成為世界結石三大高發區之一。近些年來隨著輸尿管軟鏡碎石取石術的發展并快速普及，相較于輸尿管硬鏡、經皮腎鏡、體外沖擊波碎石等治療手段，輸尿管軟鏡碎石取石術具有微創、安全、恢復快、碎石效率高等優點，愈來愈成為臨床上治療腎結石的最佳選擇[2]。然而輸尿管軟鏡碎石取石術也有其一定的局限性，碎石后患者腎內常常有殘石未能排出，易導致“石街”、血尿、腎絞痛等不良反應，成為術后首要危險因素。對于輸尿管軟鏡碎石取石術后排石治療通過采用增加飲水量和口服輔助排石藥物來促進排石，通過解痙治療來減輕管壁阻力，治療效果不甚明顯。而體外物理振動排石可將被動排石變為主動排石，成為輸尿管軟鏡碎石取石術后排石的首選方案[3]。為探索術后行體外物理振動排石的時間對殘石排凈率的影響，本研究以鄭州大學第二附屬醫院收治的180例患者為研究對象，以期了解輸尿管軟鏡碎石取石術后輔助體外物理振動排石治療輸尿管軟鏡碎石取石術 （RIRS）術后腎內殘石的最佳時機，為臨床醫生提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學第二附屬醫院2018年6月至2019年12月采用輸尿管軟鏡碎石取石治療的180例上尿路結石患者均為單側腎結石為研究對象。按照隨機數字表法分組選擇不同的治療時間點分為試驗A組、試驗B組，對照組，每組60例。試驗A組男性40例，女性20例，年齡19～63歲，平均年齡 （45.04±11.23）歲，結石負荷 （以結石最大長徑計）9～25 mm，平均直徑 （14.5±2.2）mm。左側28例，右側32例；試驗B組男性39例，女性21例，年齡18～64歲，平均年齡 （47.92±9.31）歲，結石負荷 （以結石最大長徑計）10～25 mm，平均直徑 （14.5±2.2） mm。左側27例，右側33例；對照組男性39例，女性21例，年齡18～65歲，平均年齡 （50.82±9.03）歲，結石負荷 （以結石最大長徑計）9～26 mm，平均直徑 （15.5±2.7）mm。均為單側腎結石，左側28例，右側32例。三組患者一般資料比較，差異均無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經鄭州大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬知情同意，患者知情同意。納入標準：RIRS術后復查影像學檢查顯示有腎內殘石堆積；結石以下尿路無梗阻，結石未引起尿路完全梗阻；一次碎石成功者，碎石＜4 mm；腎功能正常。排除標準：對體外物理排石不耐受者；泌尿系畸形、狹窄或梗阻者；憩室結石者；重度腎積水患者；合并急性尿路感染者；凝血功能異常 （包括規律口服抗凝藥物的患者）。

1.2 方法 患者均行輸尿管軟鏡碎石取石手術治療，術后1 d復查腹部X線平片 （KUB）或CT，明確為輸尿管軟鏡碎石取石術后腎內有殘石。試驗A組于術后第3天行EPVL，試驗B組于術后第10天行EPVL，體外物理振動排石方法如下：囑咐患者大量飲水，保證膀胱充盈，患者取平臥位，開啟物理振動排石機（ 鄭州富健達醫療器械有限公司，型號：Friend-1型），振動頻率2 800 次 / min，振幅5 mm。應用超聲觀察結石情況，對患側上腹部觸壓振動。然后取健側臥位或俯臥位，根據結石位置調節振子，促使結石游離進入腎盂，并進一步進入輸尿管，依據結石情況調整振動強度，促進輸尿管中的結石向下運行，連續排石6～8 min，排除尿液，收集結石。對照組行傳統自然排石法，給予患者輔助擴張輸尿管藥物鹽酸消旋山莨菪堿注射液（ 杭州民生藥業有限公司，國藥準字H33021707，規格：1 mL ∶ 10 mg）靜脈推注，10 mg/ 次，1 次 /d，飲水量＞3 000 mL/d，并指導患者多運動如爬樓梯、墊腳尖、跳繩等，休息時采用健側臥位。

1.3 觀察指標 囑患者軟鏡術后2、4周復查，記錄清石率（ SFR），SFR越高治療效果越好；觀察患者并發癥發生率：有無血尿、尿常規是否異常以及有無發熱。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件分析，計數資料釆用[例（ %）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者RlRS術后2、4周SFR比較 術后2周，試驗A組SFR高于試驗B組與對照組，試驗B組SFR高于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）；術后4周，試驗A組SFR與試驗B組比較無統計學意義 （P ＞ 0.05），且兩組SFR均高于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表1。

表1 三組患者RlRS術后2、4周SFR比較[例 （%）]

2.2 三組患者不良反應發生率比較 術后試驗A組、試驗B組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表2。

3 討論

RIRS 的優勢是通過人體泌尿系的自然腔道進行操作，相對無創，但是影響因素也較多，譬如結石大小、質地、位置以及腎盂腎盞的解剖結構等方面都會對手術操作和術后排石造成一定程度的影響。隨著軟鏡治療的結石體積越來越大，術后殘石的排出問題也愈發突出。部分患者的腎臟集合系統存在較大的差異與變異，殘石位于腎盂及輸尿管內，一般通過適當運動、大量飲水［4］以及藥物治療［5-6］等被動排石方法能夠較快地排石，但是對于腎盞內的殘石效果往往不理想。尤其是對于分支型腎盂、盞頸細長的腎下盞而言，更加不利于殘石的排出。殘石存留一方面會誘發患者出現腰疼、血尿等癥狀，更重要的是殘石長時間停留在腎內，容易被凝血塊及絮狀物包裹粘滯不利于其排出。而殘石逐漸融合增大，還會造成腎盞梗阻積水，并成為結石復發的一大重要因素。因此如何能夠快速、高效的將腎下盞的殘石排出體外成為了 RIRS 術后最重要的關注點。因此，如何提高輸尿管軟鏡碎石取石術后殘余結石的排石率是目前臨床工作需要解決的主要問題[7]。結石自然排出主要受三大因素影響：一是結石所在部位的病理因素，包括上尿路解剖結構、感染、黏膜水腫和平滑肌痙攣；二是結石本身因素，包括結石大小、形狀、位置；三是患者的病史，包括手術史、留置雙J管。結石大小、輸尿管壁厚度及息肉是影響結石自然排出的重要因素。傳統的排石方法包括增加飲水、適度運動以及口服藥物等。但傳統排石方法的實際療效并不令人滿意，傳統排石后所產生的一系列并發癥也令患者深受痛苦。

表2 三組患者不良反應發生率比較[例 （%）]

體外物理振動排石對軟鏡術后的結石清除率的提升，使得軟鏡治療泌尿系結石的應用范圍不斷擴大。但軟鏡術后可獲得最佳療效并盡量減少其并發癥的輔助體外物理振動排石時間一直存在爭議，國內外此類的報道也少之又少。在此基礎上，設計了此研究，比較術后2周及術后4周的結石清除率及術后并發癥的發生率，以期探討軟鏡術后可獲得最佳療效并盡量減少其并發癥的輔助體外物理振動排石時間。結果顯示試驗A組術后SFR最高，試驗B組術后SFR高于對照組 （P＜0.05），且術后試驗A、B組并發癥的發生率較對照組低 （P＜0.05）。證實RIRS術后第3天應用物理振動排石治療可使排石效率最大化，且其并發癥與傳統排石法相比也有明顯改善。本研究也有不足之處，如隨訪時間較短，未能觀察術后長期療效且樣本量較少，需更多的病例去證實此結論。