康復(fù)目標(biāo)制定對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者康復(fù)積極性及 關(guān)節(jié)功能的影響

吳萍 李璐

1新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外一科,烏魯木齊 830002；2新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院護(hù)理部,烏魯木齊 830002

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、退行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛、活動(dòng)受限、畸形等〔1-2〕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者越來越多，已經(jīng)成為最常見骨性關(guān)節(jié)炎之一。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常見方法，可有效糾正肢體力線，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔3〕。雖然手術(shù)是解決膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者問題的關(guān)鍵，但術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有同等重要的作用。但就目前而言，患者的康復(fù)鍛煉主要依賴醫(yī)護(hù)人員，主動(dòng)性差，較多患者并不能堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉〔4〕。本研究將2018年7～12月收治的120例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性炎患者為研究對(duì)象，探討康復(fù)目標(biāo)制定的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為對(duì)照組(2018年7～9月)，60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為觀察組(2018年10～12月)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，均經(jīng)影像學(xué)診斷確診；②為中重度骨性關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence 分級(jí)Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí)；③均采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療(不置換髕骨)，單側(cè)手術(shù)；④無心、肝、肺、腎等重要疾病；⑤語言溝通能力正常、精神狀態(tài)正常；⑥能夠配合康復(fù)功能鍛煉；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌南轮δ苷系K；②并發(fā)惡性腫瘤者；③并發(fā)其他部位骨折；④膝關(guān)節(jié)存在近期感染、膝關(guān)節(jié)反張畸形致嚴(yán)重功能障礙；⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間<1年者。對(duì)照組中男36例，女24例；年齡(62.15±11.24)歲；病程(1.26±0.52)年；左膝32例，右膝28例；文化程度：小學(xué)15例，中學(xué)22例，專科17例，本科及以上6例。觀察組中男35例，女25例；年齡(61.52±12.21)歲；病程(1.45±0.63)年；左膝34例，右膝26例；文化程度：小學(xué)19例，中學(xué)21例，專科15例，本科及以上5例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者的手術(shù)均由該院資深醫(yī)生主刀完成，麻醉方式均衡。對(duì)照組圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)后由責(zé)任護(hù)士講解術(shù)后康復(fù)鍛煉的內(nèi)容，循序漸進(jìn)的指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、腘繩肌和股四頭肌訓(xùn)練〔6〕。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上設(shè)置每個(gè)康復(fù)階段的康復(fù)目標(biāo)，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行目標(biāo)管理，內(nèi)容如下。

1.2.1組成康復(fù)小組 由1名副主任醫(yī)師，1名骨科護(hù)士長(zhǎng)、2名骨科護(hù)士、1名康復(fù)師組成康復(fù)護(hù)理組。由小組共同討論設(shè)置每個(gè)康復(fù)階段的康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)護(hù)理路徑表，要求盡量科學(xué)化、人性化。

1.2.2康復(fù)目標(biāo)管理的實(shí)施 患者入院后幫助其建立康復(fù)檔案，內(nèi)容包括一般資料(姓名、性別、病情、住院號(hào)、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、聯(lián)系方式等)、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)鍛煉目標(biāo)及內(nèi)容、家庭康復(fù)指導(dǎo)四個(gè)方面內(nèi)容。(1)術(shù)前指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)出術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性，提高患者的重視程度。術(shù)前目標(biāo)：最大限度恢復(fù)肌力，保證術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)穩(wěn)定。鍛煉內(nèi)容包括臀肌練習(xí)、踝泵練習(xí)，每項(xiàng)內(nèi)容每次鍛煉10 min，每天3次。兩次來鍛煉間隔時(shí)間為1 h。術(shù)前1 d發(fā)放康復(fù)護(hù)理路徑表，讓患者熟悉每個(gè)階段需要信息的康復(fù)鍛煉內(nèi)容。(2)術(shù)后康復(fù)鍛煉目標(biāo)及內(nèi)容：詳細(xì)列出術(shù)后每個(gè)階段要達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)。①術(shù)后1 w康復(fù)目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸屈達(dá)到90°；②術(shù)后2 w：能夠下地行走，進(jìn)行有力、自主地伸屈膝關(guān)節(jié)；③術(shù)后1個(gè)月：繼續(xù)增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度，每周增加10°。④術(shù)后3個(gè)月：患肢達(dá)到假體允許的活動(dòng)度，基本能夠正常行走、生活。訓(xùn)練內(nèi)容包括踝泵練習(xí)、足趾活動(dòng)、小腿肌肉按摩、股四頭肌的等長(zhǎng)收縮、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈練習(xí)、直腿抬高練習(xí)、體位轉(zhuǎn)移、床邊站立、行走練習(xí)等。以踝泵練習(xí)為例，如術(shù)后4 h開始鍛煉，實(shí)現(xiàn)8∶00～12∶00、14∶00～18∶00、19∶00～22∶00三個(gè)時(shí)間段內(nèi)鍛煉10次，方法為平臥位下，在家屬的幫助/患者主動(dòng)勾腳5 s→腳繃直5 s〔7〕。練習(xí)的過程中由患者、責(zé)任護(hù)士、家屬共同參與，責(zé)任護(hù)士和家屬輔助、監(jiān)督，保證每個(gè)康復(fù)鍛煉項(xiàng)目完成的及時(shí)性和正確性。練習(xí)完成后在康復(fù)鍛煉清單管理中寫明鍛煉時(shí)間、完成情況，由患者/家屬及責(zé)任護(hù)士共同簽名。根據(jù)患者在院期間的康復(fù)情況，將完成程度分為完全、部分完成以及未完成三個(gè)等級(jí)，由護(hù)士根據(jù)患者鍛煉的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，在備注項(xiàng)中記錄患者未完成的原因，由主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士共同評(píng)估原因后，調(diào)整訓(xùn)練目標(biāo)和計(jì)劃。護(hù)士長(zhǎng)每日查房過程中觀察患者康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。(3)出院后：出院前選取一名家屬的家庭監(jiān)督員，對(duì)患者院外康復(fù)訓(xùn)練簽字記錄，實(shí)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理。定期采用電話隨訪的方式繼續(xù)指導(dǎo)患者按照康復(fù)護(hù)理路徑表進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括行走練習(xí)、上下樓梯、日常生活自理等，詢問家庭監(jiān)督員患者康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，未完成者詢問原因，加強(qiáng)隨訪次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1康復(fù)積極性 采用康復(fù)鍛煉的態(tài)度和康復(fù)效能來評(píng)價(jià)，康復(fù)鍛煉的態(tài)度〔8〕：較好：能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員，完成治療及康復(fù)護(hù)理措施，未出現(xiàn)抵觸、反抗的情況；一般：基本配合，出現(xiàn)1～2次抵觸、反抗情況；較差：出現(xiàn)3次抵觸、反抗情況。康復(fù)效能：采用一般自我效能感量表(GSES)評(píng)價(jià)，共10個(gè)問題，最高分40分，根據(jù)得分情況可分為較低(<11分)、偏低(11～20分)、偏高(21～30)、較高(>30分)。

1.3.2膝關(guān)節(jié)功能 ①膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KSS)于評(píng)價(jià)〔9〕，包括3個(gè)部分，疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)總分分別占44分、47分、4分、5分。總分為100分。其中優(yōu)、良、中、差的標(biāo)準(zhǔn)分別為90～100、80～90、70～80、<70分。②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，選取其中的膝關(guān)節(jié)屈曲角度，范圍0°～150°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的康復(fù)積極性的比較

觀察組整個(gè)康復(fù)鍛煉過程中的康復(fù)態(tài)度、康復(fù)效能感好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者康復(fù)積極性比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能的比較

兩組患者術(shù)前的KSS評(píng)分及ROM無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1 w、2 w的關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)大于對(duì)照組，術(shù)后1 w、2 w膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(KSS)高于與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較高，與過度勞累、退行性膝關(guān)節(jié)、受寒、創(chuàng)傷以及不正確的行走姿勢(shì)等有關(guān)。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)60歲以上的老年人中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高達(dá)50%，該類疾病的患者每年治療消耗大量的衛(wèi)生資源，給社會(huì)及家庭都帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔10〕。抗炎藥物或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類藥物對(duì)于緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀具有一定的效果，但無法長(zhǎng)期發(fā)揮作用。目前，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最佳方法〔11〕，越拉越多的患者采用該手術(shù)方式治療。但手術(shù)治療僅是功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況不僅是功能重建的關(guān)鍵，而且是評(píng)判手術(shù)效果的重要指標(biāo)。當(dāng)前研究普遍認(rèn)為，積極的康復(fù)功能鍛煉是手術(shù)效果的重要保證。康復(fù)目標(biāo)制定是指通過制定康復(fù)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)某階段內(nèi)應(yīng)該達(dá)成的某種結(jié)果，鼓勵(lì)被管理者積極參與，實(shí)現(xiàn)自我管理、自我控制，最終的到達(dá)康復(fù)目標(biāo)〔12-13〕。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，康復(fù)護(hù)理目標(biāo)制定組的患者康復(fù)態(tài)度、康復(fù)效能感均得到顯著提高。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后的康復(fù)積極性與康復(fù)效果密切相關(guān)，兩者相互促進(jìn)，又相互制約。該類患者手術(shù)治療后肢體功能障礙以及生活能力不足以及疼痛的出現(xiàn)，可加重患者的心理負(fù)擔(dān)，造成治療懈怠感明顯。常規(guī)的康復(fù)護(hù)理大多數(shù)是將常規(guī)鍛煉方法單方面告知患者，缺乏目標(biāo)和具體的內(nèi)容，并口頭督促患者勤加鍛煉，隨意性較強(qiáng)〔14〕。患者大多對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的理解較為抽象，康復(fù)鍛煉起來存在一定的畏難情緒，難以持久鍛煉。康復(fù)目標(biāo)的制定根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)的特點(diǎn)，由醫(yī)、護(hù)、患共同制定詳細(xì)的鍛煉計(jì)劃，設(shè)定不同時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)，讓患者充分意識(shí)到必須通過自己的改變才能有所提升，同時(shí)給自己設(shè)定一個(gè)可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)并報(bào)以希望，每天按照既定的目標(biāo)完成康復(fù)鍛煉，將被動(dòng)鍛煉轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)鍛煉，提高了自身康復(fù)鍛煉的主觀能動(dòng)性。段偉等〔15〕、楊瓊芳和陳靜〔16〕研究認(rèn)為，康復(fù)目標(biāo)管理能夠提高膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的積極性。患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中不斷地達(dá)成訓(xùn)練目標(biāo)，不斷鼓勵(lì)自己，這有利于強(qiáng)化患者繼續(xù)鍛煉的信心，提高自我效能感，使患者堅(jiān)持鍛煉。同時(shí)本研究將清單管理理念引入康復(fù)護(hù)理中，其目的在于遵循最佳的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，提醒關(guān)鍵步驟。梁靜娟和雷瑋報(bào)道〔17〕，清單管理理念能夠提高患者康復(fù)鍛煉的依從性。本研究結(jié)果還顯示，康復(fù)護(hù)理目標(biāo)制定組患者術(shù)后1 w、2 w的膝關(guān)節(jié)ROM以及KSS評(píng)分恢復(fù)好。這一方面與康復(fù)護(hù)理目標(biāo)制定提高了患者的康復(fù)積極性有關(guān)。另一方面，康復(fù)護(hù)理目標(biāo)制定使護(hù)理工作從單純、被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑和疾病護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的、規(guī)范化的護(hù)理過程，有效提高了護(hù)理質(zhì)量，且每個(gè)階段均有康復(fù)目標(biāo)，呈現(xiàn)一個(gè)遞進(jìn)式的發(fā)展，進(jìn)一步促進(jìn)了康復(fù)鍛煉的實(shí)施，保證了康復(fù)訓(xùn)練的效果。

綜上所述，康復(fù)目標(biāo)制定能夠提高膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)積極性，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突