重癥早期預警的護理策略在重癥肺炎機械通氣患兒中的應用

梁秀瓊 蔡楚云 林潔婷 羅偉晶

肇慶市第一人民醫院PICU 526020

重癥肺炎是兒科常見的呼吸道疾病，患兒病情發展迅速，持續低氧血癥及氣體交換障礙會導致患兒呼吸衰竭，增加患兒死亡風險〔1〕。無創呼吸機作為機械通氣一種，具有操作簡單、并發癥少、提供呼吸支持等優點，能有效改善重癥肺炎患兒呼吸功能〔2〕。然而，機械通氣治療2 d后容易由于插管而導致肺損傷而引起呼吸機相關性肺炎(VAP)〔3〕。研究指出〔4〕，機械通氣期間盡早識別重癥肺炎患兒VAP發生風險并采取有效的預防措施將有助于促進患兒康復。早期預警護理策略有明顯的預見性，能準確、有效識別護理過程中存在的風險，并采取有效的干預措施，從而預防不良事件的發生，改善患兒預后〔5〕。本研究將探討重癥早期預警的護理策略在重癥肺炎機械通氣患兒中的應用效果，旨在為重癥肺炎患兒臨床護理提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年1～12月選取肇慶市第一人民醫院兒科重癥監護病房(PICU)收治的重癥肺炎患兒92例。納入標準：①符合諸福棠《兒科學》中對重癥肺炎的診斷標準，②經胸片X線檢查肺部有浸潤性炎癥，肺啰音明顯，③下呼吸道分泌物分離后經行細菌涂片培養為陽性，④患兒家屬知情且同意配合治療。排除標準：①先天性營養不良患兒，②喪失自主呼吸患兒，③中途放棄或死亡患兒。根據隨機數字表將患兒分為觀察組及對照組各46例。觀察組男24例，女22例；年齡6個月～8歲，平均(3.2±0.4)歲；病程3～14 d，平均(6.8±0.7)d。對照組男23例，女23例；年齡6個月～8歲，平均(3.6±0.8)歲；病程3～15 d，平均(6.7±0.5)d。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組機械通氣期間行常規性護理干預：①做好病房管理，提高護理人員無菌操作意識，預防微生物污染；②每天清晨收集患兒呼吸道痰液進行微生物培養，并分離病原菌進行藥敏試驗，根據藥敏試驗選擇合適的抗生素；③做好呼吸道濕化及霧化工作，加強口腔護理，每餐進食后采用生理鹽水擦拭口腔或漱口。觀察組在對照組基礎上實施重癥早期預警護理策略，具體措施如下。

1.2.1成立重癥早期預警干預小組 小組由PICU護士長1名、主管護士2名、責任護士3名共同組成，小組負責對重癥肺炎患兒實施重癥預警評分，根據不同評分標準開展相應的護理干預措施，組員及時報告工作中存在的異常狀況，以便及時采取有效的措施及策略。

1.2.2重癥預警評分 所有患兒入院后由早期預警干預小組應用早期預警評分(EWS)對患兒進行評估，患兒入院就診包括采集病例資料、采用EWS記錄患兒意識、心率、體溫、收縮壓、血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率等，評分標準見表1。

表1 重癥肺炎患兒EWS標準評分系統

1.2.3重癥預警干預策略 當EWS評分為0分，重癥干預小組應通知值班護士查看患兒情況；當EWS評分單變量<3分或評分1～3分時應增加監測頻率，每4 h監測1次，必要時通知醫生處理；任何單一變量為3分時，應立刻報告醫生，將監測頻率縮短為1次/h；當EWS評分為4～5分時，重癥干預小組立刻通知醫生并協助醫生對患者生命體征進行評估；若EWS評分≥6分時應通知醫生對患者實施救治，生命體征監測頻率縮短為每15 min監測1次。

1.3 觀察指標

①總有效率：參考《諸福棠實用兒科學》〔6〕相關標準進行評價，治愈：患兒臨床癥狀消失，經X線胸片檢查胸部陰影消失；有效：患兒臨床癥狀改善，經X線胸片檢查胸部陰影明顯減輕；無效：患兒臨床癥狀無改變，經X線胸片檢查胸部陰影無改善。總有效率=(治愈+有效)/總例數×100%。②家屬滿意率：采用自擬的患者滿意度調查問卷進行評價，問卷共10個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分25～100分，總評分>90分為滿意。滿意率=滿意例數/總例數×100%。③不良事件：包括嚴重胃腸脹氣、口鼻咽干燥、排痰障礙、面鼻部皮膚損傷、氣壓傷等。④急性病理生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)〔7〕：由慢性健康狀況評分、年齡評分、急性生理學評分(APS)組成，總評分為0～71分，分值越高提示患者病情越嚴重。⑤血氧指標：分別于干預前、干預后采用血氧分析儀測定兩組血氧分壓(PO2)、血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)水平。⑥預后：記錄兩組械通氣時間、入住PICU時間、平均住院時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組總有效率、滿意率及不良事件發生率比較

觀察組治療總有效率、家屬滿意率高于對照組(P<0.05)，VAP發生率、不良事件發生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組總有效率、滿意率及不良事件發生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組干預前后APACHE Ⅱ評分、PO2、SaO2、PaO2指標比較

兩組干預前APACHE Ⅱ評分、PO2、SaO2、PaO2指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后觀察組APACHE Ⅱ評分低于對照組(P<0.05)，PO2、SaO2、PaO2較對照組有明顯改善(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后APACHE Ⅱ評分、PO2、SaO2、PaO2指標比較

2.3 兩組機械通氣時間、入住PICU時間、平均住院時間比較

觀察組機械通氣時間、入住PICU時間、平均住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組機械通氣時間、入住PICU時間、平均住院時間比較

3 討論

呼吸機機械通氣是目前輔助治療重癥肺炎常用手段，但呼吸機在插管過程中會損傷患者呼吸道黏膜，增加病原菌侵入風險，并導致VAP發生，引起呼吸衰竭，影響患兒預后〔8〕。因此，機械通氣期間采用有效的措施預防重癥肺炎機械通氣患者VAP發生，將有助于降低患兒死亡風險，改善患兒預后。重癥早期預警護理策略屬于預防性護理模式，通過采用一系列預警措施從而有效預防及控制患兒病情惡化，改善患兒預后〔9〕。本研究通過成立重癥早期預警干預小組，采用EWS評分量表對重癥肺炎患兒病情進行評分，并根據評分結果對患兒實施針對性護理干預策略，結果顯示，觀察組治療總有效率、家屬滿意率高于對照組，而VAP發生率、不良事件發生率低于對照組，考慮可能由于重癥早期預警護理策略通過成立干預小組，采用EWS評分量表能有效預測患兒機械通氣過程中潛在的風險及病情進展趨勢，以便護士在患兒病情發展時及時發現問題，并立即告知主治醫生及護士采取針對性護理措施，從而提高患兒治療效果，減少相關并發癥〔10-11〕。

本研究表明，重癥早期預警護理策略能有效改善重癥肺炎患兒血氧指標，促進患兒康復，改善患兒病情。考慮可能由于通過EWS評分能夠引起醫護人員對患者病情及潛在風險的重視，增強患者預見性意識，有助于干預小組采取合理的醫療干預措施〔12〕。另外，通過動態EWS評價患兒病情能顯示患兒病情發展過程，當某一動態評分增加或某一項分值≥3分時，可引起醫務人員對患兒病情的重視，加強護士與患者的溝通，有助于提高護士對患兒病情的決策能力〔13-15〕。

綜上所述，重癥早期預警護理策略能有效減少重癥肺炎機械通氣患兒治療不良事件，改善患兒血氧指標，促進患兒預后，提高患兒家屬治療滿意率。

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