早期腸內營養在高血壓腦出血術后重癥患者中的應用效果

孫芳 刁金秀

滕州市中心人民醫院神經重癥監護室 277599

高血壓腦出血屬危重急癥范疇，高血壓可降低患者血管順應性，動脈出現粥樣硬化斑塊后阻塞血管，腦部血管破裂即可誘發腦出血〔1〕。高血壓腦出血起病較急且病情嚴重，若不及時治療可致殘、致死。手術是治療高血壓腦出血的首選方式，但手術為機體帶來了一定的應激反應，易導致術后合并其他重癥并發癥，因此臨床上提出了采用早期腸內營養治療聯合綜合護理干預的措施對患者進行有效干預，力求改善患者預后，促進其快速康復。基于此，本研究主要探討高血壓腦出血術后重癥患者接受早期腸內營養治療的效果以及綜合護理干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年3月在滕州市中心人民醫院接收的高血壓腦出血術后重癥患者94例，隨機分為觀察組和對照組各47例。納入標準：①符合第四次全國腦血管病會議中高血壓腦出血相關診斷標準〔2〕；②經頭顱CT確診；③格拉斯哥預后評分(GOS)〔3〕≥2分；④出血量≥30 ml；⑤本研究獲我院倫理委員會批準；⑥患者家屬均知情同意。排除標準：惡性腫瘤、凝血功能障礙者。觀察組：男25例，女22例；年齡45～68歲，平均(56.5±11.5)歲。對照組：男27例，女20例；年齡42～67歲，平均(54.5±12.5)歲。兩組患者的性別、年齡等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予延遲營養治療，患者行全胃腸外營養治療5 d，其后逐漸過渡至腸內營養治療，第1天喂養粥水，100 ml/次，3次/d；第3天喂養整蛋白型營養素能全素，500 ml/d；第6天開始喂養能全素，1 000 ml/d〔4〕。并加以常規護理干預，護理流程嚴格按照院內相關規定進行。

1.2.2觀察組 給予早期腸內營養治療，首先對患者胃腸功能情況以及血液情況進行評價，一般可于患者入ICU后24 h內開始進行鼻飼，由要素型逐漸過渡到整蛋白型營養素，并給予患者足夠的熱量以及胰島素的供給，血糖控制目標≤8.3 mmol/L，具體如下：第1天喂養純米湯，100 ml/次，每隔3 h喂養1次；第2天喂養能全力500 ml，速度控制為50 ml/h左右，且每隔3 h加喂米湯1次；第3天喂養能全力1 000 ml，速度控制為150 ml/h，間隔飼以米湯、牛奶〔5〕。同時加以綜合護理干預，包括：①營養治療護理：密切觀察患者胃腸道反應，每天保證患者腸道休息至少5 h，每3 h回抽1次患者胃液，若出現異常及時送檢并進行針對治療；保證患者管道通暢，喂養營養素前需用溫開水進行沖管，并調整適宜的鼻飼液溫度及輸注速度，避免損傷胃黏膜；預防應激性潰瘍的發生，若上消化道出現可疑出血，需及時進行治療，若出血量較大應立即禁食。②出血護理：固定引流管，避免堵塞、脫落等意外事件的發生，并關注引流管中液體量、性質、顏色等，若引流液為紅色或出現血塊，提示患者可能存在出血，需及時搶救。③感染護理：高血壓腦出血手術患者免疫力低下極易引發肺部感染，因此護理人員應加大對患者的生命體征監測；加大呼吸道護理，練習深呼吸，并進行排痰，保持口腔的清潔衛生，口腔清潔時注意操作的力度。④靜脈血栓及壓瘡護理：患者臥床期間對其定時進行翻身，避免壓瘡形成，同時需要觀察患者穿刺部位周圍是否出現紅腫等癥狀，并進行抗感染治療，密切關注患者體溫，若體溫過高應進行降溫治療。⑤健康教育及心理護理：通過健康教育手冊或微視頻等方式普及高血壓腦出血相關知識，告知患者治療及護理優勢，爭取獲得配合；并對患者實施心理護理，對其進行心理安撫和疏導，積極解答相關疑問，告知患者治療注意事項以及堅持治療的重要性，增強患者的康復信心。

1.3 評價指標

①免疫功能：治療后7 d評價患者IgA、IgG、IgM、CD4+/CD8+值及外周淋巴細胞計數(TLC)水平。②營養狀況：治療后7 d評價患者白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA1b)、血紅蛋白(Hb)水平。③胃黏膜屏障功能：治療后7 d評價患者D乳酸、內毒素、降鈣素原水平。④預后情況：采用格拉斯哥預后評分量表(GOS)、生活質量測定量表(QLQ-C30)〔6〕分別對治療前后的預后情況、生活質量進行評價，前者滿分5分，后者滿分100分，分值與預后情況、生活質量呈正相關。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療后7 d免疫功能各項指標水平比較

觀察組治療后7 d的IgA、IgG、IgM、CD4+/CD8+值、TLC水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后7 d免疫功能各項指標水平的比較

2.2 兩組患者治療后7 d營養狀況各項指標水平比較

觀察組治療后7 d的ALB、PA1b、Hb水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后7 d營養狀況各項指標水平比較

2.3 兩組患者治療后7 d胃黏膜屏障功能各項指標水平比較

觀察組治療后7 d的D乳酸、內毒素、降鈣素原水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后7 d胃黏膜屏障功能各項指標水平比較

2.4 兩組患者治療前后GOS、QLQ-C30評分比較

觀察組治療后GOS、QLQ-C30評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后GOS、QLQ-C30評分比較(分，

3 討論

高血壓腦出血近年來臨床發病率有所增長，該病發病機制較為復雜，臨床一般認為高血壓發病后會對機體腦底小動脈造成一定損傷，導致小動脈管壁出現出血、壞死情況，進而誘發出血。高血壓腦出血常以突然出現劇烈頭痛癥狀或惡心嘔吐等癥為主要表現。目前，臨床上多采用手術治療該病，手術治療優勢顯著，可有效降低患者顱內壓，從而對腦部微循環起到一定改善作用，降低毒性物質對腦組織所帶來的損傷。但對于高血壓腦出血患者來說，機體嚴重受創，術后重癥患者機體處于高動力狀態，易導致患者吞咽困難，無法正常進食，長時間發展易引起機體脫水，機體內水電解質紊亂、糖脂代謝紊亂，并出現免疫力下降、營養不良等情況，加重病情，并且可引發多重感染，對患者的康復進程造成極大影響〔7〕。并且部分患者可伴隨低血壓、氣道不暢等不良反應，直接影響到患者的神經系統恢復效果，不利于患者的預后。

近年來，臨床上開始采用早期腸內營養治療對高血壓腦出血術后重癥患者加以治療，通過消化道為重癥患者提供胃腸黏膜所需的足夠營養，以促進胃腸黏膜屏障功能的早期恢復〔8〕。但在腸內營養治療時，應注意治療時機的選擇、營養素的選擇，力求最大化提高腸內營養治療的效果。近年來，臨床上多采用延遲營養治療、早期腸內營養治療兩種方式進行治療，但延遲營養治療中腸外營養干預會極大減少食物對于患者胃腸道的刺激，易導致腸黏膜萎縮，使得機體腸道吸收功能極大降低。此外，國內外研究證實，腸外營養治療時額外的液體量可加重患者的呼吸負擔，甚至可能引發感染，不利于患者的預后。早期腸內營養治療則彌補了延遲營養治療的缺陷，通過術后盡早給予患者合理的腸內營養支持，使患者的免疫功能、營養狀況等得以顯著改善，有助于提高機體應激能力。同時，加以綜合護理干預，可進一步提高臨床治療效果，促進患者快速康復。并且，張艷君〔9〕研究中曾提出，早期腸內營養治療的優勢在于能夠修復患者胃黏膜上皮細胞屏障，從而阻止內毒素及細菌進入肝臟等組織。此外，早期腸內營養治療時可促進膽汁的循環，進而可減少膽汁的淤積，避免導致肝細胞凋亡。早期腸內營養治療還可使得機體內胃腸道激素分泌功能進一步加強，促進免疫球蛋白釋放，從而幫助患者恢復胃腸黏膜。

有研究曾提出〔10〕，機體內的D乳酸、內毒素、降鈣素原含量能直接或間接反映出患者的腸黏膜屏障功能狀態，胃黏膜屏障功能則可間接反映出患者免疫功能，而ALB、PA1b、Hb是反映患者機體營養狀況的常見指標。本研究結果顯示，觀察組治療后7 d時免疫功能及營養狀況各指標水平均高于對照組，且胃黏膜屏障功能各指標水平低于對照組，與Bloch等〔11〕研究結果完全一致。提示早期腸內營養治療可改善患者營養不良情況，為患者進一步治療提供有效的物質基礎。并且，本研究中，觀察組治療后GOS、QLQ-C30評分均高于對照組與治療前，符合高元鳳〔12〕研究結果。可以認為腸內營養治療的目的就是幫助患者維持腸黏膜的屏障功能，減少多器官功能衰竭的發生率。并且，結合近幾年接診情況來看，一般重癥患者越早接受腸內營養治療，則患者恢復情況越好。

綜上所述，早期腸內營養治療以及綜合護理干預可應用于高血壓腦出血術后重癥患者臨床治療中，預后效果較為理想，對于改善患者免疫功能、營養狀況、預后情況意義重大，值得推廣應用。

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