體外血漿脂類吸附過濾器治療腦卒中過程中發(fā)生低血壓的 原因及護理策略

侯項南 張丹

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，沈陽 110016

腦卒中作為臨床常見的心腦血管疾病，其主要致病因素之一為患者血脂水平過高〔1〕，因此，在對該類患者進行治療時，常使用降血脂類藥物進行干預〔2〕；但也有研究表明〔3〕，單純使用降血脂類藥物無法對癥狀較為嚴重的患者進行有效治療。有學者指出，采用體外血漿脂類吸附過濾器(DELP)對該類患者進行治療，能夠有效降低血脂水平，改善其腦內血液循環(huán)狀態(tài)及血液流變學指標，進而對重度腦卒中患者達到有效治療的目的，且該治療方法安全性及有效性均較強〔4〕。但臨床經(jīng)驗表明，采用該技術對腦卒中患者進行治療，可導致部分患者出現(xiàn)低血壓等并發(fā)癥，在影響透析充分性的同時，還可導致患者內臟等重要器官出現(xiàn)低灌注現(xiàn)象，導致更為嚴重的并發(fā)癥〔5〕。因此，本研究對采用DELP治療的缺血性腦卒中患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2018年9月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院采用DELP治療的52例缺血性腦卒中患者，男34例，女18例，年齡31～75歲，平均(58.13±9.24)歲。納入標準：①符合腦卒中相關診斷標準；②患者伴高膽固醇血癥及/或高三酰甘油血癥等嚴重血脂代謝紊亂；③患者對本次研究知情并自愿參與。排除標準：①患者對血漿分離器、吸附器管道有嚴重過敏史或禁忌證；②患者伴有嚴重的彌漫性血管內凝血或循環(huán)障礙，單純使用藥物已無法糾正；③患者伴有非穩(wěn)定期的心、腦梗死或重度腦水腫等疾病；④患者伴有嚴重意識障礙或精神類疾病，無法有效配合治療及護理。

1.2 治療方法

對全部患者行抗凝、降脂、降纖等基礎治療，并于進行DELP治療前1 d停止藥物治療。治療儀器采用JK-DELP系統(tǒng)(由美國HAEMONETICS公司生產(chǎn))，包括離心式血漿分離機及恒溫控壓蠕動泵。DELP治療流程：由患者一側肢體靜脈進行采血，速度為40～45 ml/min，采集的血液經(jīng)血漿分離器分離血漿，離心速度為7 000 r/min，分離后的紅細胞由原路徑輸回患者體內〔6〕，速度為45 ml/min，分離的血漿通過DELP濾器進行吸附及凈化，并在凈化后由另一側肢體靜脈輸回患者體內，以上過程為1個循環(huán)，其采血量為400～450 ml/次，共進行4個循環(huán)，即總采血漿量為800 ml。同時，使用4%枸緣酸鈉溶液作為抗凝劑，并以血流量1/16的速度由泵前滴注〔7〕，使用10 ml濃度為5%的氯化鈣溶液及250 ml生理鹽水稀釋，并調整其流速為100 ml/h，在第1個循環(huán)回輸血細胞，開始進行滴注，DELP治療時間為2.0～2.5 h/次。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計在第1次循環(huán)及第3次循環(huán)后出現(xiàn)低血壓的患者數(shù)。低血壓標準，在患者進行吸附過濾時，收縮壓降低≥20 mmHg；或收縮壓降低至100 mmHg或以下，具伴有低血壓癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 治療過程中低血壓發(fā)生情況

52例患者中，共有10例患者出現(xiàn)低血壓，發(fā)生率為19.23%，且均在第3個循環(huán)采血時出現(xiàn)低血壓，其中收縮壓降低10～19 mmHg者4例，占7.69%；收縮壓下降20～29 mmHg者3例，占5.77%；收縮壓下降≥30 mmHg者3例，占5.77%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 不同性別患者血壓比較

女性患者低血壓發(fā)生率為27.78%，顯著高于男性患者的14.71%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同性別患者第1、3循環(huán)收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 不同性別患者第1、3循環(huán)血壓比較

2.3 不同年齡患者血壓比較

不同年齡患者低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同年齡患者低血壓發(fā)生情況

3 討論

3.1 導致患者出現(xiàn)低血壓的原因

3.1.1血容量不足 患者體內血容量不足，主要原因包括：①有效循環(huán)血容量降低，該情況常發(fā)生在第3個循環(huán)，此時，體外循環(huán)血漿量達到600 ml，且大量血液仍處于循環(huán)中，無法及時回輸患者體內，導致患者體內循環(huán)血量減少，引起低血壓〔8〕；②血漿滲透壓降低，由于血漿脂蛋白等大分子物質在凈化時可被清除出體外，導致血漿滲透壓降低，進而血壓降低；③其他原因導致的血容量降低，患者在治療過程中并發(fā)消化道出血等癥狀〔9〕，或在進行穿刺時，由于針頭脫出而導致失血量過大等因素，均可導致患者循環(huán)血量減少。

3.1.2負性情緒 由于多數(shù)患者對該治療方法了解程度不足，因此極易產(chǎn)生緊張、焦慮甚至恐懼等不良情緒，并對神經(jīng)系統(tǒng)功能造成一定影響〔10〕，導致其血壓升高；而在進行第2、3個循環(huán)時，由于大量血液被輸出至體外循環(huán)，可導致其血壓驟減。且有調查發(fā)現(xiàn)，由于女性患者情緒波動較大，因此其血壓受負性情緒影響程度也較大〔11〕。

3.1.3器質性心臟疾病 部分患者因其他原因導致心功能減退、心輸出量減少，進而導致其出現(xiàn)低血壓癥狀。

3.2 護理措施

3.2.1密切觀察病情 包括：①提高巡視力度，監(jiān)測患者血壓，并在其血壓波動幅度較大時，進一步加強監(jiān)測頻率，尤其在患者進入第3個循環(huán)時，應通過與患者進行有效溝通，了解其自我感覺〔12〕，對于老年患者，應更進一步加強對血壓的監(jiān)測力度，保證每10～15 min檢測一次血壓；部分老年患者可出現(xiàn)無癥狀低血壓，因此應對其意識情況進行密切觀察。②觀察癥狀，如患者出現(xiàn)冷汗、視物模糊、面色蒼白及精神差等癥狀時，應立即與醫(yī)務人員取得溝通，并及時采取相應措施，避免其癥狀進一步發(fā)展〔13〕。③對患者出現(xiàn)的皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應及胸悶、心慌及呼吸急促等癥狀進行記錄并及時告知醫(yī)生。

3.2.2心理護理及健康教育 在患者進行本次治療前，與其進行充分有效的溝通，了解其性格、病情及心理需求，鼓勵患者說出內心想法，并對其出現(xiàn)的焦慮、緊張等不良情緒進行干預。通過建立良好的護患關系，并在其治療時進行有效陪伴，降低患者因治療環(huán)境及治療方式的改變而出現(xiàn)的不良情緒，并使其感受到來自社會的溫暖〔14〕；尤其對于女性患者，應更加耐心地與其進行溝通，同時告知其不良情緒可導致治療過程中出現(xiàn)低血壓等癥狀，使其盡可能調節(jié)自身情緒。另外，在患者進行該治療前，采用患者能夠了解及接受的方式方法進行健康教育，告知該治療的原理、方法及注意事項，提高患者對該治療的了解程度〔15〕，進而降低其緊張及恐懼等情緒，并提高對本次治療的配合程度，保證治療的順利進行。

3.2.3癥狀處理 包括：①患者出現(xiàn)低血壓癥狀后，應立即指導患者平臥或頭低腳高臥位；對于存在嘔吐等癥狀的患者，應使其頭部偏向一側，避免因誤吸而引起窒息等不良事件的發(fā)生。②適當提高血漿回輸速度，并可靜脈給予100～200 ml生理鹽水以補充血容量；另外，在必要情況下，可通過給予患者白蛋白，以提高其血漿滲透壓。③如患者輸入500 ml生理鹽水后低血壓癥狀仍未見改善，可給予多巴胺等升壓藥物進行干預；對癥狀嚴重的患者，應立即停止治療。④在進行采血前，可先予患者輸入500 ml生理鹽水，以避免因治療導致循環(huán)血量減少。

3.2.4避免過敏反應 在治療前，使用2 000 ml生理鹽水對過濾盤及血液管路預沖，盡量避免過敏反應的發(fā)生。

3.2.5合理應用降壓藥物 盡可能避免患者在治療前服用降壓藥物；對正在進行降壓治療的患者，指導其在本次治療前停止使用降壓藥物。

3.2.6出血 在治療前，認真檢查管道的通暢性及穿刺部位的固定效果，避免在治療過程中出現(xiàn)管道阻塞或穿刺針脫落等現(xiàn)象。

3.2.7飲食指導 指導患者在治療前1～2 h開始禁食，以免食物進入消化道后，由于胃腸等內臟血流量增加，導致循環(huán)血流量降低等情況的發(fā)生。

DELP作為近些年臨床上對缺血性腦卒中的主要治療方法，能夠有效降低血漿中的脂類物質，但由于在治療過程中，大量血液處于體外循環(huán)中，導致患者極易出現(xiàn)低血壓等癥狀，且以第3個循環(huán)過程中出現(xiàn)低血壓患者數(shù)量最多。另外，女性患者低血壓發(fā)生率顯著高于男性患者，而年齡因素對低血壓發(fā)生率無顯著影響。

4 結論

低血壓是采用DELP治療過程中常見的并發(fā)癥，因此，在進行治療時，應盡量保證凈化后的血液及時回輸?shù)交颊唧w內，并對患者進行有效的心理護理及健康教育，盡量避免該并發(fā)癥的發(fā)生；且在進行治療時，應加強對癥狀的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)不良癥狀及時采取相應措施，以避免患者低血壓的進一步發(fā)展。

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