路徑式屈膝鍛煉對全膝關節置換術患者膝關節功能恢復的影響

于妍 高麗霞

膠州市人民醫院骨二科 266300

膝關節是承受人體活動最重要的關節，同時也是患病率較高的關節之一，它對運動功能的要求十分苛刻，一旦其發生病變給患者生活和工作帶來不便。隨著人口老齡化趨勢的嚴峻，老年人群中患類風濕性關節炎及膝骨關節炎的患者逐年遞增，該疾病臨床表現為疼痛、腫脹、畸形或功能性障礙等特征，嚴重者則需要進行全膝關節置換術，以糾正畸形和改善病情，達到膝關節功能恢復〔1〕。根據有關數據統計顯示，60歲以上的老年人群中有高達51.0%的人患有嚴重的膝關節相關疾病，其現狀不容樂觀，已嚴重威脅老年群體的生命健康〔2〕。近年來，隨著外科技術的不斷發展和新型材料的不斷改進，全膝關節置換術已被臨床廣泛應用，并取得較好的臨床效果，但術后患者膝關節功能康復情況卻不理想。有關研究顯示，經全膝關節置換術治療的患者中，約有15%～38%的患者在術后12個月內膝關節功能恢復不良，造成復發或二次手術〔3〕。康復鍛煉是膝關節置換術后護理中的重要組成部分，是減少傷殘率及促進患者膝關節功能恢復的關鍵，其中屈膝鍛煉是康復鍛煉中對患者膝關節活動能力恢復的有效手段〔4〕。有關研究顯示，通過主動進行膝關節屈伸活動，使關節腔各間隙產生擠壓的作用，減輕肢體腫脹程度，促使關節活動幅度范圍的增加〔5〕。本文旨在研究路徑式屈膝鍛煉對全膝關節置換術患者膝關節功能恢復的影響，為臨床護理工作提供借鑒和理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1～12月在膠州市人民醫院進行全膝關節置換術的患者260例為研究對象。按照隨機數字抽樣法分為對照組和觀察組各130例。觀察組男76例，女54例；年齡51～79歲，平均(68.53±5.46)歲；體重48～67 kg，平均(54.53±7.82)kg；手術部位：左側73例，右側57例。對照組男73例，女57例；年齡50～78歲，平均(68.13±5.02)歲；體重45～70 kg，平均(54.96±7.73)kg；手術部位：左側70例，右側60例。兩組患者性別、年齡、體重及手術部位等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：①經該院CT或MRI檢查確診為膝關節障礙，②在該院進行全膝關節置換術，③術前凝血功能正常，④具備正常的理解能力和思維，能夠正常交流，⑤身體狀況較好能夠承受手術耐受力，⑥患者及家屬同意并自愿參與該研究。排除標準：①術前合并其他嚴重的內臟基礎病，②既往精神病史或精神發育遲滯者；③有交流障礙或智力低下的患者；④病理性骨折。

1.3 方法

對照組患者給予常規護理干預，包括入院評估、圍術期護理、出院指導及飲食和功能鍛煉內容等。觀察組患者在此基礎上結合路徑式屈膝鍛煉進行功能康復訓練干預措施，具體如下。

1.3.1成立術后康復訓練小組 由主治醫生、專科護士及護士長組成康復訓練小組，由經驗豐富的護士長擔任組長，組長負責制訂和設計康復訓練計劃和內容，對小組護理工作進行監督和測評，確保每位患者術后能得到有效的康復訓練，上崗前需對小組成員進行相應的專科培訓，包括術后體位護理、清潔護理、飲食結構及術后不同時間的康復訓練等內容，不斷強化護理人員的護理技巧和理論知識，并對小組成員的護理過程及效果，進行全程跟蹤考核。組內成員每周進行交流和討論，對現存的護理問題及訓練成果進行匯總和分析，并根據患者好轉情況對康復訓練計劃，進行補充和完善。

1.3.2康復訓練健康教育 每周由小組護理人員向患者及家屬進行有關康復訓練的健康教育宣教活動，可在小型會議室或病房內進行，每次授課時間≥40 min，授課內容包括全膝關節置換術手術的意義、術后須知及注意事項，通過播放視頻的方式，向患者及家屬講解術后肺功能與四肢、腰背肌功能及屈膝訓練的方法，并現場邀請家屬進行相關鍛煉的演練，并引導患者及家屬指出錯誤的地方并加以糾正，以此強化其對鍛煉方法的記憶。每次授課后第二天，可在病房對患者及家屬進行現場測評，及時了解其對鍛煉內容及方法的掌握程度，并對沒有熟練掌握知識要點的患者進行床邊一對一指導，確保每位患者及家屬能熟練掌握相關康復訓練內容及方法。

1.3.3制訂路徑式屈膝鍛煉內容〔6〕根據骨折術后早期運動康復安全性評定表的相關內容并結合患者的具體情況，以臨床護理路徑表的形式制定具有針對性的術后屈膝鍛煉計劃，并由護理小組成員進行相應監督和指導，具體內容見表1。

表1 全膝關節置換術后路徑式屈膝鍛煉指導內容

1.3.4隨訪干預 患者出院后前3個月，可通過微信、視頻及電話等方式進行每周1次的隨訪干預，3個月至6個月可每個月進行1次隨訪，每次隨訪時間≥15 min。干預內容包括為患者及家屬及時答疑解惑，并對前1次隨訪問題進行重新設計和講解；了解患者各個時間段的康復訓練效果及執行情況，并給予及時的建議和鼓勵，對功能康復訓練進行針對性的調整；鼓勵患者家屬或社會多給予患者關愛和支持，了解其真實想法及心理情緒，及時疏導和溝通，減輕患者的心理壓力，提升康復訓練的信心。

1.4 觀察指標

①采用膝關節評分量表(HSS)〔7〕對兩組患者干預前后的關節功能恢復情況進行比較，該量表包括疼痛、伸膝、關節穩定性、關節活動度、是否需要支具及內外翻畸形等，總分值為100分，得分≥80為優、70≤得分<80分為良、60≤得分<70分為一般、得分<60分為差，得分越高則表明膝關節恢復程度越好。②采用生活能力量表(MBI)〔8〕對兩組患者干預前后的生活能力進行比較，該量表包括，5個維度，25個條目，采取4級評分法，總分值為100分。其中得分>60歲為恢復良好，生活基本自理；40～60分為中度功能障礙，生活需幫助；20～39分為重度功能障礙，生活需全程幫助；20分以下為殘疾生活完全依賴。③采用自我效能量表對兩組患者干預前后的自我效能反應進行評分比較，該量表包含治療配合度、依從性、需求程度、心理應對方式、情緒和護士及家屬支持等5個維度，每項維度分值為0～10分，總分為50分，得分越高則表明自我效能越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后HSS評分情況比較

路徑式屈膝鍛煉干預后，觀察組患者HSS評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后HSS評分情況比較(分，

2.2 兩組患者干預前后的MBI評分情況比較

路徑式屈膝鍛煉干預后，觀察組患者MBI評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后MBI評分情況比較(分，

2.3 兩組患者干預前后自我效能評分情況比較

路徑式屈膝鍛煉干預后，觀察組患者自我效能評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的自我效能評分情況比較(分，

3 討論

全膝關節置換術已成為目前骨科較常見的手術類型，可有效減輕膝關節損傷、疼痛、畸形和重塑膝關節功能，但術后常伴隨一系列不良并發癥，包括關節僵硬、術后劇痛、感染〔9〕。有關研究顯示〔10〕，全膝關節置換術會對患者膝關節周圍造成較大的創傷，術后疼痛不可避免，但在忍受范圍內進行主動屈膝鍛煉，可有效改善膝關節的功能和緩解疼痛癥狀。近年來，隨著膝骨關節炎及類風濕性關節炎的增多，越來越多的患者選擇接受全膝關節置換術進行治療，但要達到理想康復效果要結合康復訓練，確保手術療效。根據有關研究顯示〔11〕，對行全膝關節置換術的患者進行為期6 w的跟蹤調查發現，患者術后膝關節功能的優良率僅為6.0%，有高達80.0%的患者膝關節評分<60分。全膝關節置換術只是給患者提供患肢功能改善的條件，但是膝關節達到正常生活所需的能力，則需結合術后正確積極的功能鍛煉，防止關節粘連修復和重建病損關節支持帶。因此，術后康復護理和早期的功能鍛煉尤為重要，若護理或鍛煉不當，則導致膝關節屈伸度不理想，影響患者術后生活質量和手術效果，嚴重者甚至造成二次手術。如何尋找最佳的屈膝鍛煉方法，確保降低術后因關節粘連而引起的關節僵硬問題，已成為目前臨床護理工作中的重要課題和研究熱點〔12〕。

屈膝鍛煉是指患者進行主動或被動的伸曲訓練，通過主動或被動的交替訓練，增加肌肉肌力，恢復彈性，促進血液循環消腫的過程。根據有關研究顯示〔13〕，伸曲膝關節鍛煉可使關節腔容積不斷變化，產生擠壓效應，使得關節腔內的積血進行流動，把可能滲透到軟組織中的血液減至最少，從而達到減輕肢體腫脹程度，增加關節活動幅度，避免關節僵硬的發生。近年來，隨著快速康外科理念被不斷應用和推廣，此理念也開始應用于骨科各圍術期患者的優化處置中，尤其是在全膝關節置換術這種成熟的手術流程中。根據有關研究表明〔14〕，術后第2天進行首次主動屈膝鍛煉，不僅可恢復膝關節活動度，而且可促進下肢肌肉力量的恢復。有研究表明〔15〕，術后第3天進行膝關節屈伸鍛煉，在1～2 min內完成一次膝關節屈伸活動，可增加關節活動度，防止關節出現粘連或僵硬。雖然早期鍛煉的時間和初始角度方面存在差異，但術后屈膝康復訓練對促進術后效果是積極有效的，采取循序漸進式鍛煉，確保手術效果，改善膝關節周圍肌肉肌力，提升關節的穩定性〔16〕。

本研究將路徑式屈膝鍛煉方案應用于全膝關節置管術患者的術后康復中，通過成立專職小組，集中干預、結合影像宣傳資料進行健康教育，并制定術后不同時間段的關節屈伸鍛煉內容及頻次，采取持續性隨訪干預，為患者提供針對性的康復干預措施，防止出院后出現康復鍛煉脫節或鍛煉不到位的現象。本研究結果顯示，術后給予全膝關節置換術患者路徑式屈膝鍛煉，可提升患者康復積極性，改善術后膝關節功能和自我生活能力，對提升患者的自我效能及遠期預后有重要作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突