信息-動機-行為技巧模型健康教育對冠心病患者 疾病知識及自我管理的影響

羅靜

南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū) 473000

冠心病(CHD)為臨床最常見的一種心臟病，是由于冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血缺氧甚至部分心肌壞死而誘發(fā)的心肌機能障礙和(或)心臟器質(zhì)性病變，又稱“缺血性心臟病”(IHD)〔1〕。CHD多好發(fā)于40歲以上人群,男性多于女性，近年來隨著人口老齡化加劇，發(fā)病率、死亡率逐年上升，已成為我國中老年人群首要死亡原因。CHD的發(fā)生與患者生活方式密切相關(guān)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可通過植入冠脈支架將狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔疏通,有效改善心肌血流灌注，已成為CHD患者開通堵塞血管最有效的治療手段〔2〕。但術(shù)后冠心病高危因素仍然存在，患者仍需積極進行自我效能促進，重建良性生活行為模式等冠心病二級預(yù)防，以實現(xiàn)冠心病的最佳治療康復(fù)效果。因此，強化冠心病介入治療患者健康教育指導，提高患者自我效能，促使其主動改變生活方式并建立健康行為方式，是促進CHD患者預(yù)后質(zhì)量，降低心臟不良事件發(fā)生率與再住院率，改善臨床結(jié)局的最佳途徑〔3〕。信息-動機-行為技巧模型(IMB 模型)是臨床應(yīng)用最廣泛的行為改變理論模式，強調(diào)患者行為改變的影響因素包括信息、動機和技巧三個維度，正確的信息能刺激個人學習行為技巧，行為技巧直接決定健康促進行為的維持〔4〕。本研究旨在探討基于IMB模型健康教育模式干預(yù)對冠心病介入治療患者疾病知識及自我管理的影響，為進一步改善CHD患者臨床健康教育效果，促進預(yù)后提供相應(yīng)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2017年12月在該院行PCI治療的穩(wěn)定性冠心病患者100例，按入院先后順序隨機分為對照組(50例)和觀察組(50例)。納入標準：①符合冠心病診斷標準及PCI治療指征，心功能Ⅰ～Ⅲ級；②年齡18～70歲，自愿參與本研究；③護患溝通能力較好，意識清晰，病情穩(wěn)定。排除標準：①存在認知障礙、語言溝通障礙、精神異常，無正常溝通能力；②心功能Ⅵ級；③急性冠脈綜合征、缺血性心衰等急性期，病情嚴重，生活無法自理者；④合并COPD、支氣管哮喘等嚴重呼吸疾患；⑤合并其他嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者。對照組男 29例，女21例；年齡 41～ 67歲，平均 (51.0±4.2) 歲；文化程度: 初中(中專)及以下18例,大專及以上32例；心律失常15例，心絞痛23例，急性st段抬高型心肌梗死56例，急性非st段抬高型心肌梗死6例；并發(fā)癥:糖尿病6例，高血壓20例,高脂血癥17例。觀察組男28例，女22例；年齡 42 ～ 68 歲，平均 (50.6±4.8) 歲；文化程度: 初中(中專)及以下 21例,大專及以上 29 例； 心律失常16例，心絞痛22例，急性st段抬高型心肌梗死7例，急性非st段抬高型心肌梗死5例；并發(fā)癥：糖尿病8例，高血壓22例,高脂血癥15例。 兩組患者年齡、病情、文化程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

對照組常規(guī)護理，包括嚴密觀察病情變化，藥物指導、體位護理、皮膚護理、心理支持、高蛋白低脂飲食等，出院時結(jié)合冠心病健康手冊，常規(guī)口頭宣教相關(guān)保健要點，如冠心病二級預(yù)防、定期復(fù)查、理性情緒、遵醫(yī)用藥、適當活動等。出院后電話隨訪每月1次，共隨訪12個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，實施基于IMB模型健康教育模式干預(yù)。

1.2.1成立IMB模型干預(yù)小組 由1名主治醫(yī)師、病區(qū)護士長、4名冠心病護理經(jīng)驗豐富的責任護士組成。護士長負責對小組成員進行統(tǒng)一的IMB模型理論與臨床應(yīng)用等相關(guān)知識培訓，強化健康教育的主題及實施過程中注意事項，培訓結(jié)束后，小組成員均進行考核，合格后方能開始實施方案。

1.2.2信息干預(yù) ①建立患者個人健康檔案，利用自制《冠心病患者護理需求問卷》全面評估患者健康需求及自我管理潛能。問卷內(nèi)容包括：冠心病病因與發(fā)生機制、高危因素、臨床癥狀、預(yù)防治療方法、藥物指導、食品交換份法(飲食注意及其誤區(qū))、情感調(diào)控、運動康復(fù)技巧等。根據(jù)問卷結(jié)果，結(jié)合患者文化水平及性格特征，通過床邊個人動機訪談、健康講座、面對面交流等方式，指導患者掌握冠心病的相關(guān)防治知識及應(yīng)急處理方法，引導患者反思自身不良生活行為與冠心病發(fā)展關(guān)聯(lián)性及相關(guān)危險誘因?qū)诿}再狹窄及心臟的損害，配合健康教育手冊向患者進一步補充講解相關(guān)知識，并制訂個性化心臟康復(fù)治療方案,使患者產(chǎn)生高度認同感，促進其正性健康行為的主動形成。②采用移情法、傾聽法，建立良好護患關(guān)系，明確患者個體化需求，根據(jù)《冠心病心臟康復(fù)手冊》，通過互述式情境模擬實操法向患者宣教冠心病二級預(yù)防相關(guān)知識(包括運動管理、膳食管理、服藥處方、情緒控制四項內(nèi)容)。護士床旁示教藥物用法、不良反應(yīng)識別、膳食搭配、有氧運動選擇、不良心臟事件自救技巧等技能，促進患者深度理解消除動脈粥樣硬化危險因素、遵醫(yī)運動康復(fù)、戒除不良生活習慣等目標達成的重要性。同時發(fā)放《冠心病心臟康復(fù)手冊》于患者手中，將其涉及的康復(fù)知識制成多媒體音頻課件，每日晨晚間護理時通過床旁多媒體設(shè)備播放,指導患者邊聽取音頻教育，邊同步翻閱學習康復(fù)手冊,對于較難理解的內(nèi)容及時做好標注，注意書寫反思感受。學習結(jié)束后,針對患者標注問題及反思感受，護士有的放矢進行解答，并設(shè)計運動方式、膳食調(diào)整、服藥落實等多元化心臟康復(fù)教育模擬情境,引導患者在各情境中與護士一起再次互述演示已學過的知識技能。護士用手機錄下患者情境模擬中的表現(xiàn)，待實操結(jié)束后，將視頻現(xiàn)場回放，與患者溝通交流其各個表現(xiàn)行為的欠缺之處,啟發(fā)患者主動思考其行為存在缺陷的原因及相應(yīng)正確糾正方法,護士及時肯定鼓勵患者的進步與表現(xiàn)。無法確認其行為缺陷的患者,護士反復(fù)播放該情境下正確行為模式視頻,再次強化相應(yīng)知識教育，誘導患者自我對比自身行為與正解行為的異同點，在護士提示下，逐步完成健康行為差距分析及改進互述演示,幫助患者全方位構(gòu)建系統(tǒng)化冠心病二級預(yù)防認知體系,及時糾正其負性認知，重建正性生活方式及行為，增進患者應(yīng)對、解決實際健康問題的能力。教育活動完成后,邀請患者成為微信好友，護士逐條記錄教育過程中的遺漏失誤點,并匹配相應(yīng)的知識技能信息,拍攝成個性化再學習視頻發(fā)放給患者，督促患者在碎片化時間反復(fù)自行學習改進。互述式情境模擬實操教育每日重復(fù)進行,直至患者在模擬實操中無任何行為缺陷為止。

1.2.3動機構(gòu)建 評估患者健康活動的意愿和心理狀態(tài)，從自身動機、社會動機逐步強化患者實施心臟康復(fù)自我管理路徑的行為動機體系，主要通過動機性訪談完成，40～50 min/次。①無意圖期：面對面引導患者說出患病后的內(nèi)心感受及對心臟康復(fù)鍛煉的顧慮，確定其心理需求及心臟康復(fù)目標，適時鼓勵和心理撫慰。②意圖期：結(jié)合音視頻，圖片等向患者強調(diào)早期規(guī)律康復(fù)訓練對心臟康復(fù)的重要性，通過健康講座、自我管理水平測試、階段性目標設(shè)定、成功病例示范、病友互助、集體授課等方式，積極為患者構(gòu)建多元化共同學習與交流的平臺，促使患者堅持康復(fù)鍛煉的信心，引導動機趨于健康化。③準備期：根據(jù)患者病情進展，邀請患者及家屬共同制訂康復(fù)訓練目標和計劃，持續(xù)增進患者對心臟康復(fù)訓練的認識，并給予個性化指導和建議。④改變期：記錄康復(fù)計劃完成情況，協(xié)助患者系統(tǒng)性回顧已實施的部分康復(fù)訓練內(nèi)容，評估并反饋效果，及時肯定、獎勵進步，強化患者康復(fù)鍛煉的積極性。⑤維持期：向患者發(fā)放《冠心病自我照顧日志》，內(nèi)容包括指導患者記錄日常生活飲食、運動與康復(fù)、提醒準確服藥等，要求患者每日記錄1次，并于每晚19∶00前拍照發(fā)給責任護士，護士24 h內(nèi)針對日志內(nèi)容反饋與指導。提倡家屬始終陪伴患者，共同支持及參與到患者的康復(fù)過程中，形成良好的康復(fù)外部環(huán)境和內(nèi)在鼓勵動力，增進對患者的心理支持和行為監(jiān)督 。

1.2.4技巧傳授 床邊一對一地教會患者自測心率和血壓、戒煙限酒、運動、合理膳食、服藥管理等方法。(1)戒煙限酒指導中，在了解患者煙齡、酒齡、日吸煙量及日飲酒量基礎(chǔ)上，確定戒煙限酒日期，指導患者嘗試嚼口香糖、嗑瓜子、檸檬水漱口、煙嘴隱藏等轉(zhuǎn)移注意力方法,利用微信群打卡確認執(zhí)行情況。(2)膳食搭配指導中，鼓勵患者使用“211餐盤法”(每餐蔬菜、蛋白質(zhì)、主食攝入比為2∶1∶1)，鹽勺、油勺嚴格限制油鹽攝入，每餐圖片發(fā)微信群，組織病友互助分享討論，護士給予及時評價、指導性建議。(3)服藥指導中，發(fā)放清晰易懂的口服藥單，指導患者掌握定時提醒藥盒的使用意義及方法。(4)根據(jù)患者心功能分級及運動耐力制訂個體化心臟康復(fù)運動計劃。①院內(nèi)康復(fù)階段：PCI術(shù)后24 h內(nèi)，病情逐步穩(wěn)定，要求患者在床旁緩慢行走；2～3 d，靶心率控制在30%～50%癥狀限制性心率，患者逐步恢復(fù)自行坐起，洗臉、進食等自理活動，扶椅原地踏步或獨站5～8 min，心電監(jiān)護下繞床活動 100～250 m，2～3次/d，10～15 min/次；4～5 d，靶心率控制為35%～55%癥狀限制性心率，走廊內(nèi)步行300～600 m。練習上、下臺階，下臺階前原地踏步8～10步進行熱身，踏步時腳抬離地面30～40 cm。3～4次/d，15～20 min/次；除了洗澡需家屬陪護外，所有日常活動均自理。②院外早期康復(fù)階段：病情穩(wěn)定至出院時，根據(jù)心肺運動試驗結(jié)果調(diào)整運動方式及強度，保持運動時心率達到(最大心率=220-年齡)的80%。以有氧運動(步行、騎腳踏車、太極拳、慢跑，15 min/次，2～3次/w)、抗阻運動(深蹲、游泳、男3磅/女 2磅啞鈴鍛煉，3～4次/w)、柔韌性運動(哈達瑜伽、八段錦、五禽戲)為主。囑患者運動中注意佩戴心率腕帶，以手機記錄的運動靶心率為監(jiān)測日常運動的主要評價指標，通過微信群打卡、電話隨訪及即時微信在線答疑等方式及時落實運動方案執(zhí)行情況，并進行針對性健康指導。

1.2.5質(zhì)量提升 出院后持續(xù)隨訪6個月，出院1～2個月，每周家訪1次，持續(xù)電話、微信隨訪，回院復(fù)查前1 d電話通知復(fù)查時間，必要時幫其預(yù)約復(fù)診。出院 3～6月每 2 周家訪1 次，每周電話隨訪2～3次，持續(xù)微信隨訪教育。每次隨訪時間10～20 min，隨訪內(nèi)容主要為與患者及家屬“互動式”交流，對患者疾病知識、病情自察、服藥治療、鍛煉效果、飲食作息等自我管理情況進行全面評估，了解患者目前亟待解決的健康問題，幫助其解決康復(fù)過程中難題，給予針對性的專業(yè)化指導。

1.3 觀察指標

①自制冠心病相關(guān)知識問卷評價兩組患者的健康知識掌握情況，共8個維度，52個條目，問卷得分0～52分，總分與患者知識水平呈正比。該問卷Cronbach α系數(shù)為0.899，CVI為0.878，信效度較高。②入院時、出院后6個月采用夏麗娜和張琳琳〔5〕編制的冠心病自我管理行為量表 (CSMS) 評估患者自我管理能力，該量表Cronbach α系數(shù)為 0.896,共7 個維度，27 個條目，每個條目為 Likert 5 級計分，得分與患者自我管理行為水平呈正比。③記錄出院后6個月，兩組患者主要心血管事件發(fā)生率。④西雅圖心絞痛生活質(zhì)量測量表評價兩組患者生活質(zhì)量，得分越高提示患者生活質(zhì)量和機體功能狀態(tài)更好〔6〕。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后疾病相關(guān)知識水平

見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后疾病相關(guān)知識水平(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為水平

見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為水平(分，

2.3 兩組患者出院后6個月心血管事件發(fā)生率

觀察組發(fā)生3例不穩(wěn)定心絞痛，發(fā)生率為6.00%。對照組發(fā)生急性心衰2例、不穩(wěn)定心絞痛5例、非致命性心肌梗死3例，發(fā)生率為20.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.04)。

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量

見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后西雅圖心絞痛生活質(zhì)量測量表評分(分，

3 討論

冠心病是與生活密切相關(guān)的慢性疾病，協(xié)助指導冠心病患者建立健康生活行為，阻止病情進一步發(fā)展或惡化，提高其生活質(zhì)量，是改善患者心肌功能的重要基礎(chǔ)，也是降低其他心腦血管事件發(fā)生的關(guān)鍵性手段。傳統(tǒng)冠心病健康教育模式僅限于使患者被動接受預(yù)防與治療疾病的相關(guān)信息，患者未能有效理解及掌握疾病自我管理行為的技巧及相關(guān)健康知識，后續(xù)康復(fù)過程中常缺乏激發(fā)解決實際問題潛能的動力，遵醫(yī)行為欠缺，自我管理意識普遍低下〔7〕。IMB模型作為一種新型護理管理模式，基于信息-動機-行為技巧理論框架，通過盡早對患者預(yù)防性健康行為評估預(yù)測，提供益于個體思考健康行為轉(zhuǎn)變的氛圍,驗證個體具備預(yù)防疾病的信息及參與預(yù)防的動機，利用行為技巧督促患者改變不良生活方式，繼而有效促進其行為正性轉(zhuǎn)變,達到增強患者自我管理疾病水平，提高其遵醫(yī)行為，改善健康狀態(tài)的目的。

信息干預(yù)階段基于對患者的冠心病相關(guān)知識掌握程度的評估結(jié)果，充分滿足患者治療期間對健康知識的需求，信息教育針對性高、預(yù)見性強，及時糾正患者現(xiàn)存負性認知信息，并作為下一次信息支持內(nèi)容進行健康內(nèi)容的再整理再優(yōu)化，患者學習疾病健康知識的主動性與積極性更高，促使患者逐步理解并掌握冠心病病因、發(fā)病機制、治療與預(yù)后、預(yù)防等知識。互述式教育要求患者與護士面對面對所習得的健康知識點進行互述評價，有助于激發(fā)患者有目的學習意識，積極引導其學習行為主動性,健康宣教成效較高。在互述評價過程中指導患者不斷反復(fù)澄清模糊認知，自省與他省自身生活行為的欠缺,完成知識點錯誤糾正及正確鞏固,促進關(guān)鍵性健康內(nèi)容的不斷深度內(nèi)化和吸收。 互述評價結(jié)束后通過指導患者在身臨其境式的情境模擬實操中進行知識-技能轉(zhuǎn)變，使患者借助于場景化設(shè)計與情境案例再現(xiàn)，深刻體驗健康行為關(guān)鍵點，充分將所獲取的技能和知識自覺搜索并外化運用到具體實際行為實踐中,促使患者融會貫通健康行為實操技巧,充分調(diào)動其行為的自我潛能,主動堅持實際生活中對冠心病二級預(yù)防行為的高度執(zhí)行意識與執(zhí)行能力，提高其主動預(yù)防疾病及自我照顧能力,從而有效控制冠心病危險因素控制達標率。動機構(gòu)建干預(yù)中，針對患者所處的不同改變階段，通過個人動機性訪談給予患者心理撫慰及家庭支持，激發(fā)患者的行為改變動機，協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)其內(nèi)心心理矛盾并有效克服，使患者自我反省目前行為的利弊，加深對有利行為的深刻認識，明確其積極參與心臟康復(fù)計劃的動機為促進康復(fù)與提高生活質(zhì)量，從而增進患者對康復(fù)鍛煉和遵醫(yī)治療行為的依從性，激發(fā)患者自我康復(fù)的主觀能動性和自信心，轉(zhuǎn)變觀念，積極主動去改變不健康行為并維持有利行為，在最短時間內(nèi)達到較高的自我管理行為水平， 實現(xiàn)改善預(yù)后生活質(zhì)量的目的〔8〕。行為技巧干預(yù)中，通過圖片、視頻、微信及現(xiàn)場示教等形式，對患者癥狀監(jiān)測、用藥指導、飲食搭配及提高患者服藥依從性等方面進行技能傳授，能夠幫助患者行為習慣轉(zhuǎn)變發(fā)生并維持，激發(fā)患者自我護理的愿望和自我效能的提升，促進其康復(fù)意識及自我管理行為的主動建立。在遵循因人制宜、循序漸進等運動原則前提下，制訂個性化心臟康復(fù)運動處方，利于幫助患者糾正錯誤運動模式，增進PCI術(shù)后冠心病患者運動能力和心力儲備，改善軀體功能狀態(tài)，控制心血管疾患危險誘因，最大限度提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量〔9〕。質(zhì)量提升干預(yù)階段中，患者出院后，采取定期專人電話回訪、微信教育督導訪視等方式指導及追蹤患者病情恢復(fù)狀況，保障了患者在出院后仍可獲取及時、精準化的醫(yī)學健康信息和專業(yè)照護指導，通過疾病解惑與信心重建給予患者院外監(jiān)督和鼓勵，促進其進一步增強自我監(jiān)控病情意識，并科學調(diào)整生活方式與運動習慣，從而顯著提高患者生活質(zhì)量，改善疾病預(yù)后發(fā)展。本研究中觀察組患者疾病相關(guān)知識水平顯著高于對照組，自我管理行為總分明顯高于對照組，且心血管事件發(fā)生率顯著較低，患者生活質(zhì)量水平更優(yōu)，提示與傳統(tǒng)教育模式相比，IMB模型健康教育更能顯著增進PCI 術(shù)后冠心病患者對疾病認知水平，明顯提高其自我管理行為能力，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病自信心，積極配合護理，減少冠心病復(fù)發(fā)的誘發(fā)因素，延緩冠心病的病程進展，促使患者更好地回歸社會。

綜上所述，基于IMB模型健康教育模式利于提高并維持冠心病患者疾病認知水平，使患者能全面掌握冠心病相關(guān)知識及基本干預(yù)方式，促進其自覺采納益于自身健康的生活方式并增進健康，有效提升患者自我效能及自我管理依從性〔10〕，降低PCI術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生率，對改善冠心病患者自我管理行為能力和預(yù)后生活質(zhì)量具有積極促進作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突