精神科護士護理不良事件上報意向及影響因素

楊金霞

鹽城市第四人民醫院三病區 224003

精神疾病患者情緒不穩定、行為異常，因此對治療護理多不合作，精神科護理人員需要付出更多的努力才能應對精神科的一系列突發狀況〔1-2〕。護理不良事件是指在護理過程中，對患者及家屬造成或可能造成人身損害或經濟負擔增加等不良后果的異常事件在精神疾病的治療護理過程中，發生不良事件很難預測并且不可避免，包括住院期間患者跌倒、用藥錯誤、誤吸、燙傷、靜脈輸液事故以及嚴重的走失情況等，及與患者安全有關的自殺、傷人和其他異常護理事故〔3-4〕。護理不良事件主動報告制度雖然自2008 年以來已在醫院建立并實施，但在臨床護理工作中，護理不良事件上報現狀仍不容樂觀，瞞報、漏報以及被動報告的現象仍然存在，嚴重影響了護理不良事件的預防和控制。護理不良事件報告行為的最主要影響因子是報告意向〔5〕，本文通過研究精神科護士對于護理不良事件的報告意向現狀，探討其影響因素，對于確保精神疾病患者的安全具有重要的意義。

1 對象與方法

1.1 對象

采取隨機抽樣方法，將鹽城市第四人民醫院精神科60名護士作為研究對象，進行現場問卷調查。其中女 55名，男5名，年齡21～50歲，平均(29.51±8.13)歲，工作年限1～33年，平均(11.89±8.97)年。納入標準：①在臨床一線從事精神科護理工作的注冊護士，②從事護理工作>1年，③對于本調查知情同意并自愿參與。排除標準：護理部管理者及未在病房工作的護士。

1.2 調查工具

①護士一般情況調查表：根據研究目的自行設計，包括年齡、教育程度、職稱、職位等。②護理不良事件上報意向調查表〔6〕：在兩類評分方法中，1=“是”，0=“否”或“不清楚”。得分越低，報告意向越低。問卷具有良好的信效度。③護理不良事件上報障礙問卷調查表〔6〕：適用于評估護士上報護理不良事件的影響要素。問卷的3個維度分別為懲罰性文化、報告流程和報告意義。共22個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，1=非常同意，5=非常不同意，總得分最低為22分，最高分為110分；分數越高，代表自身對妨礙其上報護理不良事件的各要素認可度越低。該量表信效度良好，應用廣泛。④修訂后的護理不良事件報告認知量表： 參考田歡歡〔6〕編制的問卷，結合該院近三年來不良事件管理情況加以修改編制而成，包括護理不良事件的定義和分級、報告的范疇、重要性、上報過程、填寫要求等，共8個條目。使用兩類計分方法，1表示“是”、0表示“不”或“不清楚”，總得分至少為0分，最高分為8分。 該問卷具有良好的效度。

1.3 調查方法

在獲得醫院護理部門的同意后，調查人員在各部門統一分發調查問卷，強調匿名填寫，解釋研究目的、填寫須知，并在當天收集調查問卷。 回收時注意查看問卷填寫質量，檢查有無錯答、漏答項目。共發出問卷60份，回收有效問卷60份。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 精神科護士護理不良事件報告意向現狀

精神科護士護理不良事件上報意向調查表得分范圍為6～15分，中位數為11分,總得分為(11.58±3.85)分。 見表1。

表1 精神科護士的護理不良事件報告意向

2.2 影響護理不良事件上報意向的因素分析

精神科護士護理不良事件上報的意向受護士年齡、工作年限和職稱的影響(P<0.05)，見表2，年齡大、工齡長、職稱高的護士上報意向得分偏高。

表2 精神科護士護理不良事件上報意向單因素分析分)

2.3 精神科護士護理不良事件上報障礙問卷得分

精神科護士護理不良事件上報障礙問卷得分36～104分，中位數 74分，平均(70±12.33)分。同意率最高和最低的5個條目見表3。

表3 精神科護士護理不良事件上報障礙同意率(%)

2.4 研究對象的報告認知量表得分

精神科護士護理不良事件報告認知問卷得分2～7分，中位數為5分，平均(5.27±1.04)分。護士對護理不良事件的認知處于前三位的是：知曉不良事件報告流程，不良事件報告重要性，不良事件定義。見表4。

表4 護士對護理不良事件上報的認知狀況(n=60)，〔n(%)〕

2.5 精神科護士護理不良事件報告意向與報告障礙、報告認知的相關性分析

精神科護士護理不良事件報告意向與報告障礙呈顯著負相關，與報告認知呈顯著正相關(均P<0.01)。見表5。

表5 精神科護士護理不良事件報告意向的相關性分析(n=60)

3 討論

此次研究中的精神科護士護理不良事件上報意向程度較低， 這類似于田歡歡〔6〕、陳靜〔7〕、宋朝暉等〔8〕的結果。精神科護理人員對于上報存在隱患的潛在漏洞或未造成傷害的低風險事件積極性不高；不良事件越嚴重，護士報告的意向越高；發生中度或嚴重不良事件時，全部能夠正式填寫報告并向上級主管報告。分析其原因，可能是護理人員認為不良事件造成病人傷害時會被其他人得知，迫于紀律性而被動上報，并不是發自內心的主動上報，間接說明許多不易被發現的不良事件未被上報，故安全隱患一直未消除，極易導致安全事故的發生〔9-10〕。另一個原因是護士對不良事件了解不全，也不了解積極處理輕微不良事件的有效性。 此外，還可以看出，除了隱患事件之外，對于其他不同程度的不良事件護士上報上級主管的傾向較高。這可能與醫院上報醫療不良事件的制度有關。

年齡、工齡和職稱的差異都會對護士的報告意向起著潛移默化的作用〔11〕。分析其原因，可能與高年資護士工作經驗豐富，對精神科風險感受較深，且大多高年資護士已擔任護士長或護理責任組長，處于管理崗位，安全意識較高，不良事件報告意義的認識更為深入〔12〕。 職稱方面，護士的報告意向得分反而高于護師，分析原因可能與精神科特殊的工作環境造成護士職業倦怠嚴重，高于其他臨床科室有關；而護師的工作年限較護士長，感受來自精神科的工作壓力水平高于護士，導致護師的工作熱情降低。 另一方面，護師相對護士而言臨床經驗豐富，不良事件發生后能獨立處理善后，因而感知的報告意義低，進而影響其報告意向。 而護士由于工作時間短，突發事件應急處理能力差，不良事件發生后傾向于向上級主管匯報或向同事反映以尋找解決方法。 所以，對于臨床低年資護士包括護師，應加強護理安全管理知識、不良事件歸因等方面知識的培訓，重視職業壓力的有效應對及管理。

本研究結果提示，護士的報告認知需要進一步改進。91.7%和88.3%的護士知道報告流程和不良事件報告的重要性，81.7%的護士知道不良事件的定義。 這與該院近年來加強不良事件管理的相關培訓和檢查有關。僅有70.0%的護士熟悉準確填報報表的要求，66.7%的護理人員明白不良事件的范疇；這可能因為不良事件發生后，護士僅須根據逐級上報的要求口頭匯報護士長，由護士長、責任組長督促指導護士填寫報表，護士依賴心理重，故對正確填寫報表方面的要求、不良事件的范疇了解不全面。說明護理不良事件概念不清、不良事件識別準確率低的護士仍然存在。報告認知低可直接影響報告意向〔13〕，因此，提高精神科護理人員的報告認知很重要，建議管理者應加強該領域相關制度、流程等方面的培訓。

自我感受的懲罰性方式與護士的上報意向存在顯著關系，懲罰性方式、方法使用越頻繁，護士報告障礙越嚴重，他們報告的意向越低。分析原因，雖然醫院已經實行了非懲罰性不良事件報告制度，然而護士內心對欲上報的不良事件如何處罰仍然不可預知〔14〕，擔心報告的不良事件將影響個人評價以及會記錄在個人人事檔案里而影響今后的職稱評聘，甚至，雖然一部分護士知道報告別人的不良事件是她的責任，但是顧慮報告別人的不良事件會影響同事間的關系。 所以，院內非懲罰性文化的構建還有待進一步加強。本研究中的一些護士認為，在得知自己或同事發生護理差錯必須上報時，直覺就像上報誰犯了錯誤而不是問題存在。原因是護士長、護理部領導等，包括當事人及上報人本身，未能正確看待差錯的發生并從差錯事件的報告中學習，未能做到正確提取事件信息從而保證患者安全。上報過程繁瑣直接影響報告意向，從而影響上報率〔15〕。目前，該院的不良事件報告仍為書面形式報告，書寫起來比較麻煩。給原本繁雜的日常事務增添了額外的負擔; 另一方面，報告過程中護士對報告認知不足，報告系統中不良事件分類及范疇尚未標準化，導致在填寫報告的過程中難以定奪，這會影響護士的報告意圖。 建議醫療機構進一步完善不良事件報告制度，規范報告流程，簡化報告形式，建立一定的激勵或獎勵機制，積極鼓勵不良事件報告。

提高護理人員對報告意義的認識可以改善不良事件報告意向?！叭绻c責任人進行討論并作出整改,則無須上報”這一條目同意率低，原因是造成嚴重傷害的不良事件，護士必須按照規定逐級上報，所以僅僅與周圍人討論是不夠的，這與護士傾向于報告危險程度特重的事件有關?！皥蟾鏇]有意義”、“沒有時間上報”兩個題目同意率低是由于精神?？葡鄬Χ詮碗s性的治療護理不常見，而以精神科護理安全為主，所以工作不像其他科那么繁忙；另一個原因就是該院護士一般遇到患者自殺、外跑等有明顯或潛在傷害的事件時，均采取直接口頭匯報上司的方式，而且嚴重的事故還需要上級領導主持協調解決由于護理方面原因而發生的糾紛。事后，上級主管多采取組織全院護理管理者討論，然后對當事科室就此事件進行整改，進而在全院推廣等反饋措施。其次，由于精神科護士為弱勢群體，不良事件發生后院方維護的都是醫生和患者的權利，護士在臨床第一線更容易受到影響。這一系列的因素造成護士誤認為報告的意義是針對其個人的專業能力，未看到報告對工作及自身利益的積極意義，所以護士僅報告患者本身、家屬照護不當、工作制度等方面導致的不良事件。建議醫療機構首先從護理管理者自身著手,提高有效分析護理不良事件的能力，重視反饋信息的質量，在保障護士權益的基礎上，深度挖掘護理不良事件發生后系統方面的根本原因，積極組織安全教學和培訓，營造一切以患者安全為中心的院內文化〔16-17〕，讓護理人員從不良事件的正確反饋中提取有效信息，深知報告系統的重要性，從而提升其報告意向。

簡而言之，精神科護士對報告不良事件的意向較低，護士的年齡、工作年限和職稱等要素均影響護士對不良事件的報告意向，提示醫院管理者應對精神科相關護士予以重點關注并加以改進，從減少報告障礙、提高護士認知等方面著手，構建科學的、完善的不良事件報告系統，以提高精神科護士報告意向，規避精神科高風險因素，確?；颊甙踩?。

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