互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下公立醫(yī)院以患者為中心的改革實(shí)踐

■ 魏倩如 李紅艷 朱 敏

在我國(guó)20多年來(lái)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)及發(fā)展進(jìn)程中，以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念貫穿始終。傳統(tǒng)的醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥之間的互動(dòng)與患者之間呈現(xiàn)出提供與被提供的被動(dòng)關(guān)系。當(dāng)前在互聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái)下的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，患者具有更大的自主選擇權(quán)，由被動(dòng)變主動(dòng)，有助于患者在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上主動(dòng)尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，既滿(mǎn)足了患者多層次的就醫(yī)需求，又為我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建設(shè)邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療的融合發(fā)展，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療大大地提高了醫(yī)療服務(wù)效率，使傳統(tǒng)的就醫(yī)模式煥然一新。尤其是新冠肺炎疫情防控期間，線(xiàn)上就醫(yī)極大地減少了人員流動(dòng)，為患者提供更便捷的就醫(yī)體驗(yàn)。隨著國(guó)家系列政策的出臺(tái)，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療逐步步入正軌。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥新發(fā)展

公立醫(yī)院作為新冠肺炎疫情防控期間的主力軍，在醫(yī)療救治過(guò)程中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步回歸公益性。新冠肺炎疫情防控期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建設(shè)增強(qiáng)了公立醫(yī)院衛(wèi)生資源可及性，較好地實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的融合聯(lián)動(dòng)。自2015年烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立后，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的融合不斷成為社會(huì)聚焦的話(huà)題，公立醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)合力盤(pán)活線(xiàn)上醫(yī)療，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)提供發(fā)展動(dòng)力。從政策出臺(tái)角度看，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要經(jīng)歷了提出、完善和發(fā)展的3個(gè)階段。在政策的出臺(tái)與不斷完善中，進(jìn)一步提高了公立醫(yī)院建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的積極性。

1.1 從醫(yī)療角度看，線(xiàn)上診療的發(fā)展促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源共享

我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療早期實(shí)踐中，由于尚未出臺(tái)相應(yīng)政策對(duì)線(xiàn)上平臺(tái)的就醫(yī)活動(dòng)提供支持，這使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在一段時(shí)期內(nèi)只能成為線(xiàn)下醫(yī)療的補(bǔ)充。據(jù)《2020中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展研究報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，2019年全國(guó)158所互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，由企業(yè)新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)占56.7%。由此可見(jiàn)，新冠肺炎疫情發(fā)生前，公立醫(yī)院參與線(xiàn)上醫(yī)療的積極性不高。發(fā)生疫情后，在政策的推動(dòng)以及不斷增加的就醫(yī)需求下，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)發(fā)展迅速。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療突破了區(qū)域局限性，一定程度上使我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均等問(wèn)題逐步得到緩解。另外，線(xiàn)上問(wèn)診推進(jìn)分級(jí)診療，促進(jìn)線(xiàn)上疾病分流，緩解線(xiàn)下醫(yī)院的就診壓力[1]。線(xiàn)上醫(yī)療一定程度上突破了傳統(tǒng)線(xiàn)上就醫(yī)的局限性，這是醫(yī)療這一環(huán)節(jié)作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中健康保障的重要表現(xiàn)。

1.2 從醫(yī)保角度看，線(xiàn)上實(shí)時(shí)結(jié)算等支付方式的變革是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一大突破

2019年《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療要逐步推進(jìn)線(xiàn)上線(xiàn)下醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)行平等的支付報(bào)銷(xiāo)政策，不再僅限于自費(fèi)患者的支付，為醫(yī)保線(xiàn)上支付報(bào)銷(xiāo)提供了政策支持。不論是公立醫(yī)院還是互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)為主體的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，支付方式的線(xiàn)上更新，彌補(bǔ)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療早期存在的政策短板[1]，減輕了線(xiàn)下支付報(bào)銷(xiāo)的壓力，便捷了就醫(yī)過(guò)程中的支付報(bào)銷(xiāo)等流程。同時(shí)，移動(dòng)支付與刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算等支付結(jié)算方式的結(jié)合，為患者提供了更大的自主選擇權(quán)，從“醫(yī)生為主導(dǎo)”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變將很大程度上促進(jìn)線(xiàn)上醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展[2]，體現(xiàn)出醫(yī)保這一環(huán)節(jié)作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療落地執(zhí)行的核心措施[3]。

1.3 從醫(yī)藥角度看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下處方開(kāi)具與藥品配送得到政策支持

2017年，國(guó)務(wù)院《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》要求推進(jìn)醫(yī)藥監(jiān)管智能化，線(xiàn)上交易信息公開(kāi)透明化，有助于加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)藥品、醫(yī)療器械的交易監(jiān)管。為配合醫(yī)藥領(lǐng)域在互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)中處方開(kāi)具及配送保障，2018年《關(guān)于深入開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動(dòng)的通知》中鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)“智慧藥房”建設(shè)，允許復(fù)診時(shí)醫(yī)生在線(xiàn)開(kāi)具部分常見(jiàn)病、慢性病處方，及時(shí)對(duì)接處方系統(tǒng)與藥房配藥系統(tǒng)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可委托第三方機(jī)構(gòu)完成藥品配送，為患者提供自取與配送相結(jié)合的多種取藥方式。2020年國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù) 推動(dòng)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，表示在疫情防控期間，我國(guó)將實(shí)施“長(zhǎng)處方”報(bào)銷(xiāo)政策，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加單次處方用藥量，在互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診治療中，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，對(duì)慢性病患者可將處方用藥量由原來(lái)的7天左右放寬至3個(gè)月。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下的醫(yī)藥領(lǐng)域，一方面應(yīng)做好線(xiàn)上處方與配藥的有效銜接，另一方面應(yīng)完善藥品的安全配送，保障藥品這一環(huán)節(jié)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下成為實(shí)現(xiàn)健康保障的重要途徑。

2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下公立醫(yī)院實(shí)施現(xiàn)狀

新冠肺炎疫情發(fā)生前，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療多于公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。受新冠肺炎疫情影響，我國(guó)公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療“異軍突起”。作為診療活動(dòng)的主力軍，逐步實(shí)現(xiàn)了與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)和患者之間的互通聯(lián)動(dòng)，呈現(xiàn)出由政府、公立醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)和患者組成的三角四方關(guān)系結(jié)構(gòu)[4]。在我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的三角四方關(guān)系結(jié)構(gòu)中，政府居于主導(dǎo)地位，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中起到了重要的銜接作用，與公立醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)和患者進(jìn)行著稅收征繳與補(bǔ)貼支持等反饋工作。選取北京市首批開(kāi)通互聯(lián)網(wǎng)線(xiàn)上復(fù)診的中日友好醫(yī)院以及以打造“人口健康信息平臺(tái)”為起點(diǎn)的福州市公立醫(yī)院為例，以此說(shuō)明我國(guó)目前公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)踐情況（表1）。

表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下公立醫(yī)院實(shí)踐情況比較

以北京、福州為例的公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)，都是借助互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，整合醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，將線(xiàn)下醫(yī)療資源在線(xiàn)提供給患者，形成以復(fù)診為主要導(dǎo)向的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在就醫(yī)、支付以及處方開(kāi)具等方面有了新突破，尤其是新冠肺炎疫情防控期間，在應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件下發(fā)揮著重要作用。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥的思考

當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院開(kāi)通智能化、數(shù)字化的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，即優(yōu)化了就診流程，也釋放了大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)的活力。在伴隨互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的同時(shí)，也暴露出一些問(wèn)題，法律法規(guī)的不健全、專(zhuān)業(yè)型人才的缺乏、醫(yī)保基金線(xiàn)上監(jiān)管權(quán)責(zé)界限模糊以及患者用藥安全與隱私存在保護(hù)漏洞等問(wèn)題不容忽視，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展中機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。

3.1 以醫(yī)療為基礎(chǔ)的線(xiàn)上就醫(yī)環(huán)境中，醫(yī)療監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)尚不完善

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的合力推動(dòng)下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療通過(guò)線(xiàn)上復(fù)診，分流患者，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域的醫(yī)療資源共享，就醫(yī)便捷化程度有所加強(qiáng)。但由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為我國(guó)新興行業(yè)之一，在本就缺乏專(zhuān)業(yè)型人才的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，毫無(wú)疑問(wèn)，業(yè)務(wù)繁忙的公立醫(yī)院醫(yī)生難以及時(shí)應(yīng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的就醫(yī)需求。另外法律法規(guī)等相關(guān)監(jiān)管與執(zhí)法能力尚未完善，醫(yī)生的準(zhǔn)入審核制度、線(xiàn)上醫(yī)療活動(dòng)的質(zhì)量、患者就醫(yī)信息的隱私安全等缺乏全面有效的監(jiān)管與法制化保障。因此，我國(guó)在完善以醫(yī)療為基礎(chǔ)的線(xiàn)上就醫(yī)環(huán)境下，盤(pán)活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、健全法律法規(guī)的目標(biāo)任重而道遠(yuǎn)。

3.2 在實(shí)施線(xiàn)上醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的同時(shí)，醫(yī)保基金線(xiàn)上監(jiān)管權(quán)責(zé)界定也面臨挑戰(zhàn)

國(guó)家將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，一方面，完善早期互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的政策缺陷，保障參保人受益[5]。另一方面，由于國(guó)家對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)尚未健全統(tǒng)一監(jiān)管，醫(yī)保基金涉及對(duì)象廣，牽涉主體多，權(quán)責(zé)界定較為模糊，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者的信息安全及基金監(jiān)督制度的建立仍是當(dāng)前面臨的一大挑戰(zhàn)[6]。多年來(lái)，針對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管常出現(xiàn)“九龍治水”與“缺權(quán)少權(quán)”同時(shí)并存的現(xiàn)象，政府層面缺乏對(duì)監(jiān)管權(quán)責(zé)的清晰界定。另外，在經(jīng)濟(jì)利益的引導(dǎo)下，醫(yī)患雙方容易出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度消費(fèi)等騙保行為。加上我國(guó)缺乏針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的“事前、事中與事后”方面的全流程監(jiān)管，缺乏權(quán)責(zé)統(tǒng)一的監(jiān)管責(zé)任體系，難以真正為醫(yī)保基金的安全使用撐起制度的保護(hù)傘。

3.3 作為實(shí)現(xiàn)健康的重要途徑，藥品監(jiān)管與配送成為廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)

由于長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)過(guò)度依賴(lài)傳統(tǒng)醫(yī)療，“以藥養(yǎng)醫(yī)”以及醫(yī)藥企業(yè)為謀利而盲目地開(kāi)發(fā)“新藥”等逐利性因素的影響下，傳統(tǒng)的就醫(yī)模式使得公立醫(yī)院逐步忽略了公益性，再加上藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)長(zhǎng)，增加了藥品流通成本，直接導(dǎo)致群眾“看病難、看病貴”現(xiàn)象。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，雖在一定程度上有了就醫(yī)模式的新突破，可傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式早已根深蒂固，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的公信力建設(shè)急需加強(qiáng)，缺乏線(xiàn)上藥品流通監(jiān)管制度建設(shè)。另外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶動(dòng)了第三方配送平臺(tái)的出現(xiàn)，但在新冠肺炎疫情防控期間，藥品的采購(gòu)、配送等流程監(jiān)管不足，第三方藥品配送跟不上等問(wèn)題制約互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)一步發(fā)展。因此，為保障醫(yī)藥繼續(xù)為患者健康保駕護(hù)航，應(yīng)將藥品監(jiān)管與配送重視起來(lái)。

4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下多主體協(xié)同發(fā)展的優(yōu)化建議

在政府為主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)中，有效聯(lián)動(dòng)公立醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)及患者，有利于實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中“三角四方”的協(xié)同發(fā)展。為此，有必要建立貫穿事前、事中和事后相結(jié)合的全流程監(jiān)管體系[7]，從醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三醫(yī)角度出發(fā)，建立政府為主體，企業(yè)、公立醫(yī)院與社會(huì)協(xié)同實(shí)施的監(jiān)管體系。

4.1 保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療法制化建設(shè)，完善相關(guān)法律法規(guī)及監(jiān)管體系

醫(yī)療領(lǐng)域，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)等方面的建設(shè)實(shí)施主要監(jiān)管職能，針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的線(xiàn)上平臺(tái)的監(jiān)管，應(yīng)協(xié)調(diào)國(guó)家工信部等相關(guān)部門(mén)對(duì)技術(shù)上的監(jiān)管予以輔助配合，從而保障線(xiàn)上醫(yī)療活動(dòng)的質(zhì)量，為線(xiàn)上醫(yī)療提供強(qiáng)有力的法制化監(jiān)管（圖1）。

圖1 醫(yī)療領(lǐng)域的線(xiàn)上監(jiān)管

4.2 嚴(yán)格審核多主體醫(yī)保基金支付報(bào)銷(xiāo)，構(gòu)建醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)保領(lǐng)域，建立完備的監(jiān)管制度仍然是醫(yī)保基金長(zhǎng)效發(fā)展的基礎(chǔ)。應(yīng)以國(guó)家醫(yī)保局為主體，嚴(yán)格審核醫(yī)保基金的線(xiàn)上支付報(bào)銷(xiāo)，與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)與公立醫(yī)院共同構(gòu)建線(xiàn)上醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，建立線(xiàn)上審核平臺(tái)，從而更好地實(shí)施醫(yī)保基金的在線(xiàn)結(jié)算服務(wù)（圖2）。

圖2 醫(yī)保領(lǐng)域的線(xiàn)上監(jiān)管

4.3 提高線(xiàn)上購(gòu)藥服務(wù)規(guī)范化，打造線(xiàn)上藥品費(fèi)用審核和稽核系統(tǒng)

醫(yī)藥領(lǐng)域，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)提供醫(yī)療器械和藥品買(mǎi)賣(mài)的服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)管，檢驗(yàn)線(xiàn)上藥品與器械的質(zhì)量，同步線(xiàn)上線(xiàn)下藥品費(fèi)用監(jiān)管與稽核系統(tǒng)，鼓勵(lì)線(xiàn)上醫(yī)藥服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的融合發(fā)展（圖3）。

圖3 醫(yī)藥領(lǐng)域的線(xiàn)上監(jiān)管