新冠肺炎疫情流行期間醫院門急診三級預檢分診管理模式完善及效果評價

■ 高 放 李 爽 陳 輝 蔣協遠

新冠肺炎疫情的防控工作是2020年全人類、全社會共同面對的最重要課題，雖然目前包括世界衛生組織等多家權威機構已經發布了預防和治療新冠肺炎的指引和醫療措施[1-3]，新型冠狀病毒的致死率不斷走低[4]，但是目前全球流行形勢仍然嚴峻[5]。基于國內全面復工復產的需求，為落實“外防輸入、內防擴散”要求，2020年5月，國務院應對新型冠狀病毒感染肺炎疫情聯防聯控機制先后印發落實疫情防控常態化的指導意見[6]，以及加強醫療機構感染防控工作的通知[7]。醫院承擔著篩查新冠肺炎患者的職責，同時也要滿足逐步恢復收治其他疾病患者的需要。國家衛生健康委及北京市衛生健康委亦發文要求切實把醫院各項防控工作落細、落實，防止醫療機構院內感染事件，確保患者安全。其中，醫院門急診三級預檢分診為突出重點環節[6]，但是預檢分診管理模式需要不斷完善。本文介紹了在醫院門急診三級預檢分診管理實踐中使用PDCA閉環管理模式，通過發現問題、解決問題，進而優化預檢分診管理系統的科學性和有效性，為疫情防控常態下避免院內感染風險提供參考。

1 研究背景

筆者所在醫院為市三級甲等綜合型醫院主院區，位于市中心老城區，建院早，院區空間較小，交通頗為不便。醫院大門入口極為狹小，人車出入混行。醫院內部出入口多達60余個。疫情前該院區日均門急診量約4 000人次，其中外阜就醫患者約占45.5%。自復工復產后，目前日均門急診量已恢復至疫情前同期水平。

疫情初期，醫院根據北京市衛生健康委等上級指示，結合醫院實際情況，于第一時間制定并落實了門急診三級預檢分診制度和分診流程。一級預檢分診：醫院大門入口和門診樓入口做初步篩查，即保安手持體溫槍檢測進院人員體溫、查驗健康寶，護士進一步核實流行病學史，針對不同顏色的健康寶對患者進行分流。二級預檢分診：診區護士站檢查患者掛號條，再次進行體溫檢測和查驗健康寶，強化篩查。三級預檢分診：醫生診間設置為三級預檢分診，詢問患者流行病學史和癥狀，更專業性地調查患者情況。但隨著疫情防控常態化，國內全面復工復產，初期的防控策略在執行過程中諸多弊端逐步顯現。

2 運用PDCA閉環管理模式分析和解決現有問題

2.1 一級預檢分診執行和檢查中發現的問題

在現有流程中，一級預檢分診的措施是在醫院大門入口和門診樓入口，保安手持體溫槍檢測進院人員體溫，保安和護士查驗健康寶初步篩查，目的是針對不同狀態的健康寶對患者進行分流。在執行中，檢查發現的問題：（1）單純的健康寶不能充分反映患者流行病學史和新冠肺炎相關癥狀，也不能讓醫院掌握每位到訪者的信息，更不能體現疫情防控動態下的個人承諾。（2）醫院大門入口和門診樓門口出現患者擁擠，患者管理效率低，交叉感染風險增加。通過進一步檢查分析，發現以下幾個子問題：①患者入院路線不合理。首先，醫院大門入口處人車不分離，人與車入院路線存在交叉情況，出入混雜，存在安全隱患。其次，患者和工作人員共用出入口。②一級預檢分診點未能做到相對獨立。患者預檢分診分別布置在醫院大門入口和門診樓門口，在此之間，患者可在醫院自行活動，存在疫情防控漏洞。③隨著門診量的逐步恢復，原有預檢分診流程下，一級預檢分診點出現患者擁擠情況，患者管理效率低，存在交叉感染隱患。④門診樓預檢分診點空間狹小，沒有空曠空間供大流量患者排隊，會占用機動車道。且遇到嚴冬酷暑天氣，患者要在室外露天排隊，就醫體驗差。⑤門診樓入口外是扇形階梯，不適合設置臨時疏導帶引導患者依次通行，存在患者蜂擁而漏篩的情況。（3）醫院人力資源管理壓力大。預檢分診崗位主要由門診護士、安保人員組成，面對復工復產后日益增長的門診量，不足以承擔每日預檢分診任務。

2.2 二、三級預檢分診執行和檢查中發現的問題

在三級預檢分診的第二階段和第三階段，診區護士站需檢查患者掛號條，再次進行體溫檢測和查驗健康寶；醫生在診間詢問患者流行病學史和癥狀，更專業性地調查患者情況。在執行中，檢查發現的主要問題：隨著疫情防控態勢持續向好，門診患者增加，醫護人員工作強度明顯增加，出現職工疲勞期。例如：護士站工作量加大，出現與第一階段類似的人力資源管理壓力大的問題；出診醫生的三級預檢分診意識下降。

2.3 預檢分診執行和檢查中發現患者層面的問題

部分老年患者沒有智能手機，或不會使用手機完成預問診調查。個別患者不能理解預檢分診工作，產生躁動情緒，甚至不配合工作人員工作。

3 采取的舉措

針對出現的以上問題，在三級預檢分診實踐中推行了以下舉措。

3.1 加強預檢分診管理力度，統籌管理，多部門協作

醫院成立疫情防控工作領導小組，全面指揮疫情防控工作，研究確定防控工作策略，部署壓實責任。同時，對所有部門進行職責分工。自疫情暴發以來，多次召開工作會議研討和部署三級預檢分診工作，統籌安排各部門配合落實，以不斷完善預檢分診管理工作。

3.2 加設智能預問診，預檢分診智能化，以強化篩查

多部門牽頭開發醫院新冠肺炎智能預問診系統，2020年2月27日在門急診同步上線運行，患者到達醫院接受一級預檢分診，除測量體溫、查看健康寶外，需要掃預問診二維碼進行登記和驗證。登記內容包括姓名、身份證號，詳細的流行病學史及癥狀情況，以及本人承諾。流行病史是指來院前14天內有無國內高、中風險地區，政府部門宣布的特殊疫情相關區域，境外或有病例報告社區的旅行史或居住史；14天內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現2例及以上發熱和（或）呼吸道癥狀的病例；14天內接觸過新冠核酸陽性、疑似或確診的病例。癥狀是指發熱、干咳、乏力，或鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、嘔吐、腹瀉、呼吸困難等癥狀。登記結束后系統自動生成綠、黃、紅3種顏色的二維碼。工作人員依據不同的智能預問診結果，采取不同的措施進行分診（圖1）。

圖1 完善后的一級預檢分診流程

近日來，根據疫情流行形勢，醫院及時調整預問診中列舉的“政府部門宣布的特殊疫情相關區域”，有針對性地詢問流行病學史。

3.3 合理布局，以優化進院預檢分診流程

為維護醫院就診秩序，落實預檢分診制度，在疫情防控領導小組統籌規劃、設計、實施下，對醫院預檢分診區域進行合理布局，以優化進院預檢分診流程。

首先，在預檢分診路線沿途設置路引標識、拉設圍欄，患者在醫院大門和門診樓單進單出，配置保安專人把守管理。分離職工和患者通道，調整進出院車輛行駛路線，使疫情前的人車混流變成人車分流。同時，騰挪門診樓前停車場，設置獨立的預檢分診大廳，以防止人員聚集，確保預問診路線流程暢通，提高患者預檢分診的環境水平。

3.4 加強人力，合理調配人員

醫院統籌安排，組建人力梯隊，做好人力資源調配，高峰時段門診增設預檢分診崗位，從各科室調派護理人員100余人支援一級和二級預檢分診工作，上崗3 000余人次。同時，2020年6月中旬統籌安排行政、后勤部門輪崗預問診志愿服務，至11月底，預問診崗位志愿服務共安排350個班次，上崗1 000余人次，服務時長約4 000小時。另外，加大安保力度，維護預檢分診秩序，每天增派37人，截至11月底已上崗7 844人次。

3.5 加強宣傳，增加患者配合度

在醫院入口處和預檢分診大廳墻壁等多處張貼智能預問診海報和二維碼，預檢分診大廳入口設置廣播，提醒進院所有患者和家屬“掃描智能預問診二維碼并答卷，向工作人員出示后方可進入醫院”。通過醫院公眾號發布預問診流程，對關注醫院工作和準備前來就診的患者提前宣傳預檢分診要求。

3.6 改造信息系統，提高預檢分診管理效率

通過信息系統改造，在醫院公眾號輸入“預檢”，即可進入智能預問診系統，進院人員可提前掃碼進行登記，登記結果可在當天（0～24時）重新掃碼時直接顯示結果。當天提前掃碼有利于快速通過驗證，以減少患者門口聚集性掃碼擁堵。

3.7 升級和完善預檢分診點設備和物資

增設非接觸式紅外線體溫檢測儀，以提高體溫檢測的效率和準確度，避免人員聚集。按照相關要求，預檢分診工作人員合理使用防護用品。增設預檢分診工作人員防護物資柜，上崗前著工作服，統一領取醫用防護口罩、外科口罩、防護屏、手套、一次性工作帽、一次性隔離衣。同時，嚴格落實預檢分診點的消毒工作。增加預檢分診手工登記單，由工作人員協助個別沒有手機或不會使用智能手機的患者完成登記查驗。

3.8 制定制度，完善流程，加強全員培訓

醫院制定并落實《門急診智能預問診管理實施細則》《門急診預檢分診患者流向指引》和《門診護士預檢分診崗位職責》等制度，且在實踐中不斷完善。通過召開院周會、護士長會、印發手冊，問卷答題等多種途徑加強全員培訓。引導職工正確認識，科學應對疫情，牢固樹立堅決打贏疫情防控阻擊戰的決心和信心。

3.9 督導檢查，整改落實

上級巡查、院間互查、“以處包區”督查、紀檢督查、院感防控每日督查、護理部督查、安保督查等各級、各類形式的督導檢查，發現問題及時整改。

4 效果

經過多重PDCA閉環管理不斷分析和優化三級預檢分診流程，在實踐中獲得的效果如下：（1）通過調整優化預檢分診點的布局，預檢分診位置更加醒目，且相對獨立、通風良好，使預檢分診流程更加合理，患者就醫體驗得以提升。（2）通過人工智能手段，使預檢分診智能化，有效簡化預問診詢問的步驟，強化了預檢分診篩查。同時，加設預檢分診承諾依據，對于患者反饋真實情況有效增加了約束性。（3）2020年3～11月，預檢分診篩查共計133萬人次，紅黃碼占比3.3%，約4.4萬人次。在海量患者中準確識別持紅黃碼的特殊人群并做好分診工作，是疫情防控最重要的內容之一。（4）通過以上各項工作，自2020年7月起預檢分診執行情況明顯改善，智能預問診篩查人數占門急診量比例顯著性提高，2020年7～12月平均占比為109%（占比高于100%，是由于一切進入醫院人員均須進行預問診篩查，例如患者陪同人員進院同樣需要進行預問診篩查）。（5）對患者進院前采取多途徑宣傳預檢分診工作，約95%的患者在接受預問診碼查驗時已提前完成操作，較大幅度提高了預問診大廳出口的流動速度，有效減少了人員聚集。（6）疫情暴發以來，醫院沒有發生院內感染情況。