大型綜合性三級醫院跨區域專科醫聯體規范化管理體系的構建與實踐

■ 紀和雨 楊 靜 毛淋淇 徐婉瑛

隨著國家推動新醫改，我國醫療服務體系逐步完善，醫療服務水平不斷提升，但我國優質醫療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡，特別是仍面臨基層人才缺乏短板，已成為保障人民健康和深化醫改的重要制約[1]。開展醫聯體建設，有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，從而提升基層服務能力；有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，從而更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求。

近年來，全國各地陸續開展了醫聯體建設和探索，醫聯體建設也從綜合性合作深入到更細致的專科性合作[2-3]。但因專科醫聯體多是以技術為聯合基礎的松散型醫聯體，且醫聯體內各級醫療機構的傳統、體制和管理模式均存在差異，如何做到“形散神聯”是業內一直探討的話題。本文以上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院（以下簡稱瑞金醫院）為例，對“專科型”醫聯體管理模式進行分析和探討，以期為推進醫聯體建設提供借鑒和參考。

1 目前專科醫聯體管理主要存在的問題

1.1 組織框架松散、管理制度不健全

目前，醫聯體合作模式中松散型合作模式占據主導，是一種較為松散的組織結構模式，醫聯體內成員單位各自為政，未能實現人財物統一管理[4]。由于缺乏系統的醫聯體管理制度和運行機制，醫聯體作為打破行政管理架構的約束，開展醫院之間的醫療協作和完整的醫療配合就實現不了。從現行的區域醫療法規和醫院管理制度來看，幾乎沒有一個區域有比較成熟的醫聯體管理制度和運行機制。

1.2 激勵機制不完善，各級醫療機構責任不清

責任和利益的沖突是醫聯體內部運行的矛盾，也是醫聯體是否可以持續穩定發展的關鍵因素。參與醫聯體的醫療機構在行政管理、人事管理、文化理念等方面不盡相同，對平衡各方利益造成困擾。尤其是在醫聯體內制度不健全、基層診療服務能力不足、培養基層醫務人員尚未得到成效且內部激勵考核機制不完善的情況下，醫聯體內部各級醫療機構間責任不清、利益分配沖突、利益平衡機制缺失，必然會導致醫聯體內部自主性降低，嚴重影響醫聯體模式的持續穩定發展[5-6]。

1.3 基層服務能力薄弱，分級診療難以落地

新醫改以來，政府一直積極提倡并推行分級診療制度，各地也采取多種措施進行探索，但總體上實施效果不佳。我國基層醫療機構承擔著基本醫療、疾病預防、健康管理等多重任務，然而由于其能力薄弱、診療范圍窄、醫療設備配置不足等客觀現實，基層首診難以真正落實，導致分級診療一直難以全面落地。

2 構建跨區域專科醫聯體規范化管理體系的實踐

瑞金醫院經過前期試點建設，以院內優質技術、學科、人才資源為基礎，以專科為紐帶，以信息化手段為支撐，聯合長三角地區醫院相關專科，積極探索專科醫聯體建設。目前，已成功組建15個專科醫聯體，涵蓋221所醫療機構，259個專科加盟。

2.1 加強醫聯體內部建設，建立健全管理架構及制度

為確保醫聯體正常運行，醫院建立了醫聯體工作管理組織架構，如圖1。瑞金醫院作為各專科醫聯體的牽頭醫院，醫院內部組建了專科醫聯體工作領導小組負責醫聯體內章程修訂和重大事項的議定等，下設醫聯體管理辦公室負責專科醫聯體日常工作和遠程醫療的運營管理。各專科醫聯體成立專科理事會，理事會作為醫聯體的組織形式和決策機構，負責各自專科的日常事務管理，成員由專科醫聯體內相關人員組成。

圖1 醫聯體工作管理組織架構

醫聯體內部的體制機制建設直接影響著醫聯體能否有序運行。機制建設涉及牽頭醫院及成員單位醫療、教學、科研等多部門協作管理。厘清各部門的職責分工，梳理規范各類流程手續，構建內部的利益分配及激勵機制是專科醫聯體建設的保障。在優化組織架構的基礎上，瑞金醫院制定了《上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院醫聯體建設工作實施細則》《上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院專科醫聯體年度管理辦法》兩大制度及《上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院專科醫聯體理事會章程》。在《上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院醫聯體建設工作實施細則》中，醫院明確規定了專科醫聯體成立的申請條件，分別對牽頭學科及各成員學科需滿足的條件進行明確說明；明確規定了專科醫聯體的準入要求及申請流程，包括需提交的相關材料及對應的審批流程；明確規定了牽頭醫院和成員單位各自需履行的責任和義務；明確規定了相關保密制度及如何進行合作協議的簽訂及授牌。在《上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院專科醫聯體年度管理辦法》中，醫院明確說明了考核目的、考核對象、考核實施部門、考核內容、考核流程及考核結果。考核內容中對牽頭學科和成員單位的考核內容分別進行了規定并針對不同角色不同的考核結果制定了相應的獎懲措施。在《上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院專科醫聯體理事會章程》中，明確規定了理事會的性質、組成、職責及議事制度等。通過上述文件，明確了醫聯體從建設、運營、專項、保障、評價到持續改進的一系列工作流程，從而保證了醫聯體的有序運行。

2.2 完善激勵機制建設，發揮醫聯體聯合作用

醫務人員是醫聯體最重要的組成要素，因此如何調動醫務人員的積極性和參與度，完善與醫聯體工作相適應的崗位職責和分配激勵機制，是發揮醫聯體聯合作用、提高醫聯體整體服務效能的關鍵。

為調動各級醫療機構工作的積極性，醫聯體管理辦公室制定牽頭科室的考核方案并每年定期對其進行現場考核，結合專科醫聯體建設情況，從組織管理、醫療質量、信息安全、滿意度和輿情管理4個維度對專科醫聯體建設情況進行績效評價。其中，組織管理包括理事會成立情況、配備專人負責醫聯體相關工作及其崗位職責、根據要求制定本學科的發展方向及實施細則，制定本學科的工作要求及規范等相關制度；醫療質量包括遠程醫療的開展情況、雙向轉診情況、學術交流情況等；信息安全包括患者隱私保護及各級醫療機構的信息保護；滿意度和輿情管理中要求各醫療機構的信息宣傳及資金使用合規且未出現負面輿情信息。各學科可根據其專業特點、功能定位和發展方向，制定其成員單位的考核方案。通過對雙向轉診、遠程會診、講座開展次數等方面確定考核標準，建立與績效考核相掛鉤的獎懲制度，發揮績效考核的激勵、導向作用，從而有效調動醫院及醫務人員的積極性。

2.3 借助遠程醫療輻射優質資源，推進落實分級診療

如何通過遠程協作有效促進基層首診，暢通雙向轉診，推進落實分級診療是專科醫聯體管理的主線。為此，瑞金醫院搭建了遠程醫療平臺，利用此平臺提供遠程會診、遠程門診、遠程教育、在線病例討論等多種醫學活動。自2020年起，醫院共遠程會診成員單位患者352人次，通過遠程門診診療成員單位患者80人次；開展遠程培訓和在線病例討論104場；累計參與人次達2.39萬。通過有針對性地開展遠程醫療服務幫助提升協作醫院的醫療服務輻射能力和醫療質量，從而逐步實現分級診療，疑難重癥患者及時有效的轉診，讓當地老百姓足不出省即可享受到瑞金醫院專家的專業醫療服務，更好地服務當地及周邊患者。為規范遠程醫療相關工作，瑞金醫院制定了遠程醫療管理制度和遠程醫療協作實施細則，從可申請范圍、準入要求、瑞金醫院及協助醫院的權利和義務及保密制度、協議簽訂等方面進行了明確規定，在提高遠程會診系統使用效率的同時，保障醫療質量和患者安全。

3 討論

3.1 完善內部運行管理機制是專科醫聯體建設的保障

醫聯體內部有序高效的運行機制直接影響醫聯體運行規范的形成。醫聯體內成員單位區域不同，級別不一，行政隸屬關系不同。若沒有統一的管理機制，將導致跨區域部門醫療資源整合存在一定難度，資源配置效率低下。因此，瑞金醫院首先明確了醫聯體工作管理的組織架構，厘清了各部門的職責分工，從而實現了醫聯體的統一管理。此外，成員單位的職責不清晰，分工不明確，在醫聯體開展過程中，不可避免地會出現“虹吸效應”。因此，專科醫聯體內部在建立、優化組織管理架構的基礎上，還要構建長效的管理機制，以保障各項工作的順利開展[7-8]。瑞金醫院通過一系列制度的確立及工作流程的梳理，保障了醫聯體從建設、運營、專項、保障、評價到持續改進的全流程管理。

3.2 建立考核評價及激勵機制，提高協作效率

醫聯體建設是一個復雜又系統的工程，考核工作是推進醫聯體建設的重要抓手。瑞金醫院充分發揮考核評估的“指揮棒”作用，制定了科學、合理的評價指標，從組織管理、醫療質量、信息安全、滿意度和輿情管理4個維度，對組織架構、運行機制、過程評價到實施效果的全過程進行評估，重點評價專科醫聯體技術輻射能力、基層人才培養、科教研等情況，督促成員單位間不斷深化合作，既有助于調動各級各類醫療機構參與醫聯體建設的積極性，又有助于及時發現醫聯體發展中存在的問題，對于破解發展難題、促進醫療資源上下貫通、助力構建分級診療制度具有重要意義。

3.3 重視基層醫療衛生發展，依托信息化推進落實分級診療

為保證分級診療工作落地，就必須重視基層醫療衛生服務的發展。專科醫聯體如何依托先進的信息化手段，提升基層醫療機構診療能力，從而促進基層首診、暢通雙向轉診、推進急慢分治，對于提升區域協同服務效率，促進醫療資源縱向整合，提高優質醫療資源可及性和整體醫療服務效率具有重要意義。瑞金醫院的遠程協作平臺不僅可提供醫療協作，而且提供教學、科研、管理等多方面協作，提升了服務效率。通過在醫聯體內部建立規范化診療體系、規范化云平臺系統和規劃化培訓體系，促進醫療資源縱向流通，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率，進一步加強專科的緊密聯系。