我國藥品目錄調(diào)整特點(diǎn)及對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的影響研究

■ 唐佳驥 張彤彥

2019年8月，國家醫(yī)保局與人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡稱“2019版醫(yī)保藥品目錄”)，對(duì)醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行全面調(diào)整。2019版醫(yī)保藥品目錄調(diào)整提出一項(xiàng)關(guān)鍵要求，即不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍；對(duì)于原省級(jí)藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化[1]。這意味著未來3年各省將會(huì)多次進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)保藥品目錄。同時(shí)，藥品集中采購政策和談判藥政策也在不斷深入[2-5]，多種政策正在聯(lián)合作用促進(jìn)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整。我國醫(yī)保藥品目錄正在擺脫原來調(diào)整周期較長的狀態(tài)[6]，逐步進(jìn)入動(dòng)態(tài)調(diào)整階段。

為進(jìn)一步梳理我國醫(yī)保藥品目錄變化過程、內(nèi)容及特點(diǎn)，探析歷次變化對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理產(chǎn)生的影響，本研究以北京某大型三甲綜合醫(yī)院（以下稱“TR醫(yī)院”）為研究現(xiàn)場，基于該院落實(shí)過去10余年重大藥品目錄調(diào)整的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)保運(yùn)行情況，總結(jié)多次醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)律性和趨勢信息，分析其對(duì)該院醫(yī)保管理帶來的影響，提出應(yīng)對(duì)策略，為同級(jí)同類醫(yī)院更好落實(shí)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整政策提供借鑒，提高人民群眾用藥可及性和保障水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

政策文件資料主要來自中國政府網(wǎng)；醫(yī)院數(shù)據(jù)來自TR醫(yī)院HIS系統(tǒng)和北京市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)醫(yī)院端組件。

1.2 研究方法

結(jié)合文獻(xiàn)研究、專家訪談等定性研究方法，梳理2009-2020年關(guān)于藥品目錄調(diào)整的相關(guān)政策文件，探析政策對(duì)醫(yī)保管理的影響。通過EXCEL 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)庫整理和描述性統(tǒng)計(jì)分析，通過實(shí)證數(shù)據(jù)進(jìn)一步量化分析變化特點(diǎn)和對(duì)醫(yī)院的影響。

2 結(jié)果

2.1 藥品目錄調(diào)整相關(guān)重大政策

通過梳理，從表1可以看出，從文件標(biāo)題來看，關(guān)于藥品目錄調(diào)整直接相關(guān)的重大政策文件共11份，其中1份關(guān)于價(jià)格談判、4份發(fā)布藥品集中采購政策、3份發(fā)布新的藥品目錄版本、3份關(guān)于談判藥品納入醫(yī)保目錄政策；從發(fā)布機(jī)構(gòu)來看，從單機(jī)構(gòu)發(fā)布逐步發(fā)展為多部門聯(lián)合發(fā)布；從發(fā)文頻次來看，自2017年起，發(fā)文頻率明顯增加，主要圍繞談判藥和國家組織藥品集中采購政策，同時(shí)藥品目錄版本更新周期明顯縮短；從對(duì)目錄的影響來看，從早期的單純“增品種”或“降價(jià)格”到近幾年的兩種方式相結(jié)合，同時(shí)“品種有調(diào)入調(diào)出”。

表1 藥品目錄調(diào)整相關(guān)重大政策基本情況

2.2 政策主要內(nèi)容

與藥品目錄調(diào)整相關(guān)重大政策的主要內(nèi)容從早期的不斷擴(kuò)大保障范圍和水平變?yōu)榻鼛啄甑男》秶贩N藥品逐步調(diào)整，并有出有入。主要圍繞一些治療重點(diǎn)疾病，如腫瘤、罕見病、慢性病等負(fù)擔(dān)較高的重疾相關(guān)藥品，進(jìn)行降價(jià)和調(diào)入醫(yī)保目錄等變化。無論是談判藥政策還是國家組織藥品集中采購政策，藥品價(jià)格均有明顯下降，同時(shí)均納入醫(yī)保報(bào)銷范圍（表2）。

表2 藥品目錄調(diào)整相關(guān)重大政策主要內(nèi)容

2.3 改革對(duì)TR醫(yī)院的影響

TR醫(yī)院所在的北京市每次均是按國家要求及時(shí)響應(yīng)，而每次的影響程度和涉及內(nèi)容都有所不同。在國家組織藥品集中采購試點(diǎn)前，藥品目錄的調(diào)整對(duì)TR醫(yī)院的影響主要就是部分藥品由醫(yī)保外調(diào)整為醫(yī)保內(nèi)、醫(yī)保類型調(diào)整、醫(yī)保報(bào)銷備注或價(jià)格變化。隨著藥品目錄調(diào)整進(jìn)一步深入，除了常規(guī)增加醫(yī)保目錄藥品外，改革還帶來了醫(yī)保碼的變化。為保證國家組織藥品集中采購試點(diǎn)政策落地，TR醫(yī)院47種藥品需在切換時(shí)點(diǎn)調(diào)整醫(yī)保碼；落實(shí)2019版藥品目錄，須在2020年1月1日零時(shí)調(diào)整醫(yī)保碼；談判未成功藥品有2種需調(diào)整醫(yī)保碼；而第二批國家組織藥品集中采購政策，TR醫(yī)院需調(diào)整83種藥品醫(yī)保碼（表3）。

表3 TR醫(yī)院在藥品目錄調(diào)整政策中涉及內(nèi)容

從TR醫(yī)院2015-2019年醫(yī)保主要相關(guān)指標(biāo)看，多輪藥品目錄調(diào)整后，醫(yī)院連續(xù)5年實(shí)現(xiàn)總額預(yù)付指標(biāo)有結(jié)余，總體醫(yī)保藥占比、門急診藥占比和住院藥占比均實(shí)現(xiàn)連續(xù)穩(wěn)步下降（表4）。

表4 TR醫(yī)院近5年主要醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)情況

3 討論與建議

3.1 現(xiàn)階段我國醫(yī)保藥品目錄調(diào)整特點(diǎn)分析

本研究通過對(duì)我國2009-2020年藥品目錄調(diào)整相關(guān)政策的梳理和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)階段的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整主要有以下幾點(diǎn)改變和特點(diǎn)：（1）藥品目錄調(diào)整頻率提高且逐漸趨于常態(tài)，僅2019年就發(fā)布4份文件，其中2份是試點(diǎn)和擴(kuò)大國家組織藥品集中采購政策，談判藥政策更是連續(xù)3年發(fā)布。根據(jù)目前我國談判藥和國家組織藥品集中采購政策，協(xié)議期一般為1～3年[3-4]，協(xié)議期滿后需重新進(jìn)行協(xié)議談判與簽訂，談判成功則可繼續(xù)保留在目錄內(nèi)，不成功則要從目錄調(diào)出，同時(shí)價(jià)格也要隨著談判有效期進(jìn)行調(diào)整。結(jié)合2019版醫(yī)保藥品目錄相關(guān)文件，為落實(shí)國家政策未來3年內(nèi)各省市醫(yī)保藥品目錄每年要進(jìn)行多次調(diào)整。（2）藥品目錄調(diào)整多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制逐步建立。從2019年開始，相關(guān)文件主要以國家醫(yī)保局為牽頭部門，均是多部門聯(lián)合發(fā)布，最多達(dá)9個(gè)部門，最少2個(gè)部門。由此可以看出藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的復(fù)雜性和系統(tǒng)性，需要多部門聯(lián)動(dòng)才能有效推進(jìn)。（3）從早期的不斷擴(kuò)大保障范圍和水平的“擴(kuò)面調(diào)整”變?yōu)榻鼛啄甑木植恐攸c(diǎn)調(diào)整，“有進(jìn)有出”的調(diào)整機(jī)制正逐步建立。通過談判和集中采購政策明顯壓低藥價(jià)，根據(jù)國家重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄調(diào)出明顯濫用的“神藥”[7]，為引進(jìn)救命救急的“好藥”騰出空間。目前，引入的藥品充分考慮了疾病負(fù)擔(dān)較大的腫瘤、罕見病以及肝炎、糖尿病、耐多藥結(jié)核、風(fēng)濕免疫、心血管病等慢性病用藥。

3.2 對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的影響分析

通過研究發(fā)現(xiàn)，藥品目錄的調(diào)整已經(jīng)逐漸從不斷提升保障水平和保障范圍的“擴(kuò)面”階段進(jìn)入“有入有出”的常態(tài)化動(dòng)態(tài)調(diào)整階段。醫(yī)院醫(yī)保管理者主要關(guān)心2方面問題：（1）如何及時(shí)落實(shí)政策，讓醫(yī)護(hù)及時(shí)理解新政策，讓患者及時(shí)享受政策福利；（2）醫(yī)院醫(yī)保基金和藥占比指標(biāo)是否會(huì)被影響。從TR醫(yī)院近幾年實(shí)踐情況來看，以上2方面問題都可以解決。TR醫(yī)院2015-2019年共經(jīng)歷5次重要藥品目錄調(diào)整，而這5年醫(yī)保總額預(yù)付指標(biāo)均未出現(xiàn)超額現(xiàn)象，同時(shí)藥占比指標(biāo)也是呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，不僅說明了TR醫(yī)院在合理用藥方面的有效管理，也體現(xiàn)了我國醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的科學(xué)性和可操作性[8]。從落實(shí)的角度看，TR醫(yī)院均是按北京市政策要求的生效日期的零時(shí)零分啟用新納入目錄藥品、排除調(diào)出目錄的藥品，而這也是對(duì)醫(yī)院實(shí)際操作影響最大的部分。為了保證這一點(diǎn)落實(shí)到位，需要醫(yī)院進(jìn)行大量對(duì)內(nèi)和對(duì)外宣傳培訓(xùn)、院內(nèi)信息系統(tǒng)以及醫(yī)保系統(tǒng)準(zhǔn)備、臨床診療行為調(diào)整等，既要保證患者用藥可及性，又要及時(shí)掌握政策以保證醫(yī)保基金、患者和醫(yī)院不受損失。

3.3 醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略

從國際經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)發(fā)展趨勢看，藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整已成必然[9]。本研究通過總結(jié)10余年的我國藥品目錄調(diào)整政策特點(diǎn)和TR醫(yī)院實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出以下醫(yī)院層面落實(shí)政策的建議：（1）高度重視藥品目錄調(diào)整。雖然動(dòng)態(tài)調(diào)整下的藥品目錄不會(huì)進(jìn)行大規(guī)模調(diào)整，但因其關(guān)系民生和我國藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)，影響深遠(yuǎn)，因此要全員知曉政策，了解政策目的和意義，尤其是作為政策直接執(zhí)行者的臨床一線人員。（2）建立工作機(jī)制，有效組織宣傳培訓(xùn)。現(xiàn)階段的調(diào)整基本是以目錄“有進(jìn)有出”以及價(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷備注和報(bào)銷等級(jí)等方式聯(lián)合進(jìn)行，但動(dòng)態(tài)調(diào)整下每次調(diào)整規(guī)模并不大。因此，建議將培訓(xùn)做得更加精細(xì)化以提升培訓(xùn)效果，形成多部門聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制，在全員培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，篩選用藥科室和醫(yī)生進(jìn)行專科培訓(xùn)，提醒臨床科室做好患者告知和治療方案調(diào)整，促進(jìn)進(jìn)入目錄藥品和調(diào)出目錄藥品的合理使用，提升用藥安全性，保障患者利益和醫(yī)保基金安全。（3）信息支撐起到關(guān)鍵的高效保障作用。TR醫(yī)院信息系統(tǒng)從設(shè)計(jì)上解決了藥品目錄調(diào)整按時(shí)間生效的技術(shù)難題，使得每次調(diào)整時(shí)只需要在信息系統(tǒng)后臺(tái)操作即可，對(duì)臨床工作基本沒有影響，無需對(duì)涉及藥品長期醫(yī)囑停止與重新開立或重新辦理出入院等操作，實(shí)現(xiàn)“無感”切換。這一設(shè)計(jì)不僅高效推進(jìn)藥品目錄調(diào)整工作，同時(shí)也為將來醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和耗材動(dòng)態(tài)調(diào)整工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。