醫(yī)保結算清單與病案首頁、收費票據(jù)比較分析

■ 丁錦希 黃新鋒 嚴 娟 焦建軍 李 偉 李佳明

醫(yī)保結算和支付是基本醫(yī)療保險管理的重要環(huán)節(jié)，是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。現(xiàn)階段我國各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保結算采集數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，采集方式各異，呈現(xiàn)“雜亂”狀，導致不同統(tǒng)籌區(qū)之間數(shù)據(jù)無法有效互聯(lián)互通，不利于從國家層面推進“全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式”[1]。2020年5月，國家醫(yī)保局發(fā)布了醫(yī)療保障基金結算清單（以下簡稱“醫(yī)保結算清單”）及填寫規(guī)范[2]，旨在從源頭上打破各統(tǒng)籌地區(qū)間的“信息孤島”現(xiàn)象，提高醫(yī)保結算數(shù)據(jù)質量，促進醫(yī)保結算管理行為規(guī)范，提升醫(yī)保管理績效。作者通過對醫(yī)保結算清單和住院病案首頁、醫(yī)療收費票據(jù)進行比較分析，探析醫(yī)保結算清單的設計結構和功能特點，為我國全面推廣醫(yī)保結算清單提供建議參考。

1 背景與方法

醫(yī)保結算清單是指各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構開展住院、門診慢特病、日間手術等醫(yī)療服務后，向醫(yī)保部門申請結算時提交的數(shù)據(jù)清單，是醫(yī)療機構與醫(yī)保部門之間的統(tǒng)一結算憑證，是醫(yī)保疾病診斷和手術操作等其他14項信息業(yè)務編碼標準的集成。醫(yī)保結算清單分為4個部分、190項數(shù)據(jù)指標，其中基本信息部分32項、門診慢特病診療信息部分6項、住院診療信息部分57項、醫(yī)療收費信息部分95項。

住院病案首頁是衛(wèi)生行政部門制定，由醫(yī)療機構醫(yī)務人員將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要[3]。住院病案首頁（2011版）主要包括4部分信息:患者基本信息、診治信息、住院過程信息和費用信息,共計123個指標[4]。

醫(yī)療收費票據(jù)是財政部門牽頭制定，由非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構為門診、急診、急救、住院、體檢等患者提供醫(yī)療服務取得醫(yī)療收入時開具的收款憑證[5]。醫(yī)療收費票據(jù)（2019版）主要有33個數(shù)據(jù)標準。

本研究通過將醫(yī)保結算清單和住院病案首頁（2011版）、醫(yī)療收費票據(jù)（2019版）的數(shù)據(jù)指標進行對比，統(tǒng)計分布情況，分析各自的特點和功能。在此基礎上，分別與住院病案首頁編制專家、醫(yī)保部門一線經(jīng)辦人員、醫(yī)療機構病案科專家等進行訪談調研，咨詢對醫(yī)保結算清單及填寫說明的意見建議。

2 研究結果

2.1 總體情況

根據(jù)統(tǒng)計結果，從整體情況來看，醫(yī)保結算清單和住院病案首頁共性數(shù)據(jù)指標有65項（36.1%），和醫(yī)療收費票據(jù)共性指標有9 2項（51.1%）。從醫(yī)保結算清單各部分情況看，基本信息部分、住院診療信息部分的數(shù)據(jù)指標和住院病案首頁大體相似，共性指標分別為25項（78.1%）、40項（79.2%），醫(yī)療收費信息部分的數(shù)據(jù)指標和醫(yī)療收費票據(jù)基本相同，共性指標高達89項（93.7%），門診慢特病診療信息部分屬于醫(yī)保結算清單特有指標（表1）。可見，醫(yī)保結算清單是住院病案首頁和醫(yī)療收費票據(jù)融合的產(chǎn)物，住院病案首頁數(shù)據(jù)和醫(yī)療收費票據(jù)數(shù)據(jù)是醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)的重要來源。

表1 醫(yī)保結算清單和住院病案首頁、醫(yī)療收費票據(jù)的主要數(shù)據(jù)指標比較情況

2.2 比較分析

2.2.1 構成要素。醫(yī)保結算清單和住院病案首頁均包含基本信息、診療信息和收費信息。其中基本信息主要用于對醫(yī)療機構和參保患者身份進行識別，重點解決誰治病、誰看病的問題，診療信息用于反映患者入院、診斷、轉科、手術操作、護理等全診療過程，收費信息用于反映患者就醫(yī)實際發(fā)生的醫(yī)療費用。在此基礎上，醫(yī)保結算清單還加入了門診慢特病診療信息，主要服務門診慢特病結算。醫(yī)保結算清單的收費信息部分和醫(yī)療收費票據(jù)完全相同，即醫(yī)療機構出具給患者的收費票據(jù)與出具給醫(yī)保部門的結算清單保持一致，具有同源性和統(tǒng)一性，為費用真實性核查提供依據(jù)。

2.2.2 制定原則。醫(yī)保結算清單的設計遵循“普適性、兼容性、規(guī)范性”原則，適用于所有中西醫(yī)醫(yī)保定點醫(yī)療機構，適用于門急診住院、日間手術、門診慢特病等不同醫(yī)療服務，適用于按項目、按單病種、按病種分值、按疾病診斷相關分組（DRG）、按床日、按人頭等各類醫(yī)保支付方式。住院病案首頁的制定遵循“可及性、科學性、客觀性、便捷性”原則，全國各級醫(yī)療機構均需要在住院病案首頁上記錄患者的基本情況、診療信息和醫(yī)療費用情況，從而提高醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制工作[6]。醫(yī)療收費票據(jù)堅持“頂層設計、統(tǒng)一規(guī)劃”原則，制定全國統(tǒng)一的醫(yī)療收費票據(jù)，使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)規(guī)范和編碼規(guī)則，全面提升醫(yī)療收費的規(guī)范性、科學性和合理性[7]。

2.2.3 項目設計。醫(yī)保結算清單主要服務于醫(yī)保結算管理和支付方式改革，設計了一些獨有數(shù)據(jù)指標，如新生兒入院類型、住院醫(yī)療類型、診斷代碼計數(shù)、手術及操作代碼計數(shù)、醫(yī)保支付方式等。住院病案首頁側重于醫(yī)療質量管理與控制，相較于醫(yī)保結算清單，增加了麻醉分級、手術級別、切口等級/切口愈合等級、死亡患者尸檢、隨診、隨診期間、藥物過敏等醫(yī)療服務指標。醫(yī)療收費票據(jù)著重于規(guī)范費用信息，填列了醫(yī)保結算清單沒有的預繳金額、補繳金額和退費金額，并隱去涉及患者隱私的部分字段。

2.2.4 填寫說明。醫(yī)保結算清單中診療信息數(shù)據(jù)指標填報主要來自于住院病案首頁數(shù)據(jù)，但兩者在填寫說明上還是存在很大差異。例如在疾病診斷和手術操作代碼方面，醫(yī)保結算清單使用醫(yī)保版ICD-10和醫(yī)保版ICD-9-CM-3，而住院病案首頁使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。

在主要診斷界定方面，醫(yī)保結算清單突出來院原因及醫(yī)療資源消耗，住院病案首頁突出疾病難易程度。在其他診斷填寫方面，醫(yī)保結算清單無需填寫那些對主要診斷疾病和并發(fā)癥的診療沒有影響、沒有醫(yī)療資源消耗的診斷，而住院病案首頁要求全部診斷都要填寫。在手術與操作方面，醫(yī)保結算清單只要求填報和本次治療有關的項目，而住院病案首頁要求所有手術和操作都需填報。

2.2.5 功能特點。醫(yī)保結算清單的基礎功能是服務于醫(yī)保結算，反映參保患者實際診療過程和實際醫(yī)療費用，為醫(yī)保部門關聯(lián)患者治療信息與費用信息、進行醫(yī)保基金支付提供依據(jù)，便于醫(yī)保基金監(jiān)管。同時，醫(yī)保結算清單涵蓋DRG分組所需的核心數(shù)據(jù)項，如“疾病診斷代碼”“手術及操作代碼”等，有利于統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集標準，可以滿足DRG支付對分組數(shù)據(jù)的需求。此外，各地按照統(tǒng)一的醫(yī)保結算清單填寫，可以開展全國層面醫(yī)保大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和決策制定。

住院病案首頁是病案信息最核心的體現(xiàn)，主要用于衡量醫(yī)療機構的醫(yī)療質量水平，為醫(yī)療機構等級評審、重點專科申報提供準確、客觀的數(shù)據(jù)。醫(yī)療收費票據(jù)主要功能是強化醫(yī)療收費監(jiān)督檢查，有效防治虛假醫(yī)療票據(jù)，規(guī)范醫(yī)療收費行為。

3 完善建議

3.1 編制醫(yī)保結算清單收費信息和全國醫(yī)療服務項目映射規(guī)范

醫(yī)保結算清單的收費信息部分與財政部門的醫(yī)療收費票據(jù)項目一致，共14大類，包括床位費、診察費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、護理費、衛(wèi)生材料費、西藥費、中藥飲片費、中成藥費、一般診療費、掛號費和其他費。2019年，國家醫(yī)保局發(fā)布了醫(yī)療服務項目統(tǒng)一編碼的規(guī)則和方法[8]，建立了全國醫(yī)療服務項目分類與代碼標準數(shù)據(jù)庫，共收錄11 165條醫(yī)療服務項目。因此，編制醫(yī)保結算清單收費信息和全國醫(yī)療服務項目的映射規(guī)范將是推動醫(yī)保結算清單落地應用的重要措施，有利于實現(xiàn)醫(yī)保收費信息數(shù)據(jù)傳輸標準統(tǒng)一。

3.2 解析醫(yī)保結算清單重難點問題，完善數(shù)據(jù)指標及填寫說明

根據(jù)醫(yī)保結算清單和住院病案首頁、醫(yī)療收費票據(jù)的比較分析結果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結算清單設計了一系列獨有指標。例如參保地、特殊人員類型等，同時對部分指標填寫說明進行了規(guī)范，例如主要診斷選擇、疾病診斷和手術操作代碼統(tǒng)一使用醫(yī)保版ICD-10和醫(yī)保版ICD-9-CM-3等，用于滿足醫(yī)保結算需求。這些指標將是接下來醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構重點學習的內容。因此，相關部門應開展醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)標準培訓，解析填報過程中遇到的重點和難點問題，進一步完善清單數(shù)據(jù)指標及填寫說明，確保醫(yī)保結算清單的科學性、準確性和權威性。

3.3 制定醫(yī)保結算清單術語集，統(tǒng)一數(shù)據(jù)規(guī)范和數(shù)據(jù)接口規(guī)范

在制定醫(yī)保結算清單填寫說明之后，如何統(tǒng)一各地的數(shù)據(jù)規(guī)范和數(shù)據(jù)接口規(guī)范十分必要。目前，醫(yī)保結算清單已在醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準測試應用地區(qū)和DRG付費國家試點城市先行試用。因此，相關部門應及時總結試點地區(qū)經(jīng)驗，驗證醫(yī)保結算清單及填寫說明在醫(yī)保管理中的可操作性，進一步制定醫(yī)保結算清單術語集，統(tǒng)一數(shù)據(jù)規(guī)范和數(shù)據(jù)接口規(guī)范，促進醫(yī)保結算清單規(guī)范使用、安全傳輸、便捷查詢。