劈指總伸肌入路可吸收棒內固定與Kocher入路鋼板內固定治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折的療效比較

韓俊柱 朱勛兵 郭成 張仲傳 徐文弟

蚌埠醫學院第二附屬醫院骨科（安徽蚌埠233000）

橈骨頭骨折是最常見的肘關節骨折，約占肘部骨折患病率的1/3［1-3］。橈骨頭Mason Ⅲ型骨折治療方法包括橈骨頭切除術、橈骨頭置換術和切開復位內固定術［1-4］。橈骨頭切除術影響肘關節的穩定性及手腕握力［3-5］，橈骨頭置換術的遠期預后存在假體周圍骨溶解、松動、脫位、疼痛性關節炎等問題［6］。良好的切開復位內固定術不僅能夠重建橈骨頭的完整性，恢復肘關節的穩定性及靈活性，也為Mason Ⅲ型橈骨頭骨折的遠期預后提供了保障。然而，橈骨頭骨折切開復位內固定術有多種可選擇的手術入路［7-8］及內固定方式［1-3，9-11］。對于選擇何種手術入路及內固定材料的手術效果最佳尚存爭議［1-3，7-11］。目前研究主要集中于不同手術入路之間或不同內固定之間的療效對比，尚缺乏不同入路結合不同內固定方式之間的療效對比。因此，本文對比分析劈指總伸肌入路可吸收棒內固定與Kocher 入路鋼板內固定的療效，對于Mason Ⅲ型橈骨頭骨折最佳治療方案的選擇不僅有必要且具有一定的創新性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年12月至2020年2月蚌埠醫學院第二附屬醫院行手術治療的橈骨頭患者的病歷資料。納入標準：（1）Mason Ⅲ型骨折；（2）無其他骨折脫位或血管、神經損傷；（3）新鮮骨折；（4）選擇骨折切開復位內固定術治療；（5）患者及其家屬對診療方案及手術方式知情同意。將30 例患者依據手術入路及所選用的內固定材料分為A、B 兩組，A 組經劈指總伸肌入路切開復位可吸收棒內固定，B 組經Kocher 入路切開復位微型鋼板內固定。A 組15 例，男8 例，女7 例；平均年齡（40.60±12.36）歲。B組15例，男8 例，女7 例；平均年齡（40.67 ± 12.42）歲。兩組患者性別比無差異，男∶女均為8∶7，兩組患者年齡差異無統計學意義（t=-0.015，P= 0.988）。該研究通過蚌埠醫學院第二附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法A 組：手觸辨明患側指伸肌總腱體表位置，于肱骨外上髁向下沿指總伸肌肌腹中央取長約4 cm 縱切口。于筋膜下劈開指總伸肌，切開關節囊顯露橈骨頭。清除肘關節內血腫，移位的骨折塊及塌陷的關節面可用克氏針撬撥復位及臨時固定。游離骨折塊在關節腔內復位固定困難，取出后在手術臺上將2～3 枚游離的骨折塊拼接后用可吸收棒固定成一整塊骨折塊，以備與關節腔內的遠折端進行復位及克氏針臨時固定。依據骨折線方向設計好預固定可吸收棒的置入位置及方向，鉆孔后置入可吸收棒交叉固定遠、近端骨折塊，用持棒器推頂可吸收棒至棒頭將要突破對側骨皮質，剪斷后用持棒器推頂至棒尾剛埋入同側骨皮質內。C 型臂透視顯示骨折復位良好固定可靠。縫合筋膜及皮膚切口，敷料包扎，石膏托固定2 周。B 組：手觸辨明患側橈骨頭位置，以橈骨頭外側為中心取4～6 cm 長切口。經肘肌和尺側腕伸肌肌肉間隙進入，沿尺外側副韌帶前界切開關節囊顯露橈骨頭，切開環狀韌帶顯露橈骨頸以備骨折復位后鋼板固定。清除關節腔血腫，直視下用紋氏鉗及克氏針復位移位的骨折塊及塌陷的關節面。將微型鋼板放置在橈骨頭頸部前外側，調整好鋼板高度，旋轉前臂再次調整鋼板位置以防上尺橈關節受其撞擊，鉆孔后置入螺釘固定。C 型臂透視顯示骨折復位良好固定可靠。縫合切開的環狀韌帶及關節囊，縫合筋膜及皮膚切口，敷料包扎，繃帶懸吊固定2 周。

1.3 術后處理2 周后去除外固定行肘關節屈伸及前臂旋轉功能鍛煉。每2 周復查肘關節X 線片以判斷骨折愈合時間，待骨折愈合后改為每半年復查X 線片。末次隨訪時記錄肘關節屈伸活動度及前臂旋轉活動度，以Broberg?Morrey 評分［12］評估肘關節功能。記錄術后并發癥。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，所得數據以均數±標準差表示，計量資料采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者隨訪情況及骨折愈合時間比較30 例患者均獲隨訪，隨訪時間8～24 個月。術后橈骨頭骨折均愈合，A 組骨折愈合時間小于B 組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后患肢活動度及Broberg?Mor?rey 評分比較末次隨訪時，兩組患側肘關節屈伸活動度差異無統計學意義（P＞0.05），A組患側前臂旋轉活動度大于B 組（P＜0.05），A 組患側肘關節Broberg?Morrey評分高于B組（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者手術并發癥發生情況比較A組15例無手術并發癥發生，B 組15 例出現1 例醫源性骨間背神經損傷、1 例肘關節不穩、1 例異位骨化，并發癥發生率為20.0%（3/15），A 組手術并發癥發生率小于B 組，見表1。

2.4 典型病例A 組典型病例見圖1，B 組典型病例見圖2。

3 討論

手術入路常是影響骨折療效的重要因素，如髕旁外側入路較髕上入路及髕下入路治療脛骨骨折手術時間短，膝前疼痛發生率低，并發癥少［13］。橈骨頭骨折的手術入路包括Kocher 入路、Kaplan入路和劈指總伸肌入路等［7-8，14］。Kocher 入路是橈骨頭骨折的常用手術入路，該入路經肘肌和尺側腕伸肌間隙顯露橈骨頭，便于顯露和修復橈骨頭外側，但對前內側顯露不便，易于造成骨間背神經的牽拉損傷，擴展顯露時容易損傷外側副韌帶導致后外側旋轉不穩定，且有較高的骨間背神經損傷風險［7，15-16］。筆者對B 組病例應用Kocher 入路及鋼板固定時發現，Kocher 入路對骨折塊位于外側的橈骨頭骨折顯露及固定較為方便，但對骨折塊位于前內側的橈骨頭骨折顯露及固定困難，對于這部分病例課題組對此入路進行了擴展。術后1 例出現橈神經損傷經口服甲鈷胺治療3 個月后恢復，1 例出現后外側旋轉不穩定經石膏輔助固定及延遲功能鍛煉后穩定性恢復，1 例出現異位骨化。術后分析，橈神經損傷可能是術中顯露及復位困難過度牽拉所致，后外側旋轉不穩定可能是術中擴大顯露時誤傷外側副韌帶所致，異位骨化則可能是擴大顯露及鋼板固定時創傷較大血腫機化所致，3 例患者的術后功能恢復欠佳與上述并發癥的發生不無關系。Kaplan 入路經橈側腕伸肌和指總伸肌間隙顯露橈骨頭，較Kocher 入路的術野顯露范圍更大，對前內側骨折塊也能充分顯露，且不需剝離外側副韌帶及尺側腕伸肌，可更好地保護外側副韌帶，但此切口在橈骨頭水平距離骨間背神經很近，損傷骨間背神經的風險較大，僅適用于對局部解剖及此入路非常熟悉的術者［8，16］。鑒于此，課題組未應用此入路。劈指總伸肌入路以橈骨頭為中心劈指總伸肌顯露橈骨頭，較Kocher入路顯露更方便，對前內側顯露更直接充分，不易損傷外側副韌帶及骨間背神經［7，17］。課題組對A組病例應用劈指總伸肌入路及可吸收棒內固定時發現，劈開指總伸肌便可顯露前方關節囊，切開關節囊即可顯露橈骨頭，尤其對其前內側顯露更加方便。術后發現本組15 例無并發癥發生，這與該入路的創傷小、對外側副韌帶及骨間背神經干擾小不無關系。

表1 兩組手術隨訪資料比較Tab.1 Comparison of follow?up data between two groups ±s

表1 兩組手術隨訪資料比較Tab.1 Comparison of follow?up data between two groups ±s

組別A 組B 組t 值P 值例數15 15骨折愈合時間（周）7.067±1.280 9.467±1.598-4.541＜0.001肘關節屈伸活動度135.200±5.722 134.667±7.228 0.224 0.824前臂旋轉活動度166.733±4.818 138.333±9.386 10.426＜0.001 Broberg?Morrey 評分96.333±3.288 87.333±5.627 5.348＜0.001

圖1 A 組典型病例Fig.1 Typical case of group A

圖2 B 組典型病例Fig.2 Typical case of group B

內固定也是影響骨折療效的重要因素，如彈性髓內釘較接骨板固定兒童股骨干骨折更微創、更方便［18］。橈骨頭骨折的內固定包括微型鋼板、微型螺釘、克氏針、可吸收棒等［1-3，9-11］。克氏針固定經濟便利，骨折愈合后可經體外將其拔出。但術后容易出現松動滑脫致骨折再移位，內固定對功能鍛煉有一定影響且對皮膚有不良刺激，故現已少用。微型鋼板是目前橈骨頭骨折最常用的內固定物，固定效果可靠，但也存在不少缺點，如鋼板放置時剝離范圍廣，創傷大，骨間背神經損傷可能性大，鋼板須放置在“安全區”，否則會影響前臂旋轉功能［3，14，19］。課題組對B 組15 例應用鋼板固定體會如下：（1）術中要切開環狀韌帶并向遠端剝離以便置入鋼板及安裝遠端螺釘，這不僅增加了手術創傷而且增加了骨間背神經損傷的風險；（2）對于前內側的骨折，鋼板放置在上尺橈關節周圍會影響前臂旋轉功能，而放置在安全區，固定的可靠性又會下降；（3）前臂的旋轉運動會使鋼板對環狀韌帶產生摩擦刺激。無頭加壓螺釘等微型螺釘埋頭固定無須切開環狀韌帶，并可在安全區外固定，手術創傷小，不影響前臂的旋轉［14，20］，但細小的骨折塊因螺釘埋頭過程中擠壓骨塊可致骨塊碎裂和移位。可吸收棒材料為聚乳酸，初始強度、彈性模量與皮質骨相當，可用于微型鋼板及螺釘無法固定的橈骨頭粉碎性骨折，骨折愈后可自行降解吸收［3，10］。課題組對A 組15 例采用可吸收棒固定，術中發現可吸收棒埋頭固定不受安全區影響，因直徑較細對細小骨塊固定較為方便，可通過交叉固定增強固定效果，且可避免非必要的環狀韌帶切開。將劈指總伸肌入路與可吸收棒內固定結合應用可充分發揮兩者優勢，顯露充分，操作簡便，固定可靠。術后分析得出A 組骨折愈合時間小于B 組（P＜0.05），前臂旋轉活動度大于B 組（P＜0.05），Broberg?Morrey評分高于B組（P＜0.05），術后并發癥發生率低于B 組，證實了劈指總伸肌入路可吸收棒內固定治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折較Kocher 入路鋼板內固定優勢明顯。

綜上所述，劈指總伸肌入路可吸收棒內固定較Kocher 入路鋼板內固定治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，骨折愈合更快，術后功能恢復更好，并發癥發生率更低。