早期喂養聯合捏脊療法在新生兒腹腔鏡十二指腸梗阻術后的應用

康佳 黃詠欣 黃利英 肖尚杰 曾靜，

1廣東藥科大學護理學院（廣州510006）；2廣東省婦幼保健院（廣州511400）

先天性十二指腸梗阻（congenital duodenal ob?struction，CDO）是新生兒常見的消化道畸形之一，發病率為1/2 500 ～1/10 000［1］。目前臨床以手術治療為主，手術創傷應激破壞腸屏障功能［2］，患兒腸道激素分泌不足，腸動力障礙，延長了患兒住院時長，增加住院費用。新生兒CDO 術后腸功能障礙發病率為11.7%［3］，臨床使用促胃腸動力藥、益生菌、中藥湯劑等緩解新生兒術后腸功能障礙，但紅霉素等西藥治療可導致患兒腸道菌群紊亂，中藥湯劑治療增加患兒肝臟損害的幾率，益生菌治療相對安全，但缺乏用藥標準［4-5］。防治患兒術后腸功能障礙，減少術后喂養不耐受是改善CDO 患兒預后的關鍵［6］。本研究基于快速康復外科理念，探討早期喂養聯合捏脊療法在新生兒CDO 術后的應用效果，為臨床新生兒外科腸道術后康復提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究選擇2019年11月至2021年2月就診于廣東省婦幼保健院新生兒外科腹腔鏡手術治療的CDO 患兒124 例。納入標準：（1）入院日齡≤28 d；（2）首次接受治療、出生后無窒息史及心肺功能良好者；（3）術后未使用胃腸動力藥物。排除標準：（1）術前有重型營養不良、先天性代謝障礙、神經系統發育不良、染色體異常等疾病者；（2）口腔內有感染、口腔發育不良或同時需要行其他手術者；（3）合并急性發熱、出血性疾病及后背疥腫、開放性創傷者。退出標準：（1）術中出現嚴重并發癥或術后病情危重無法進行干預者；（2）干預過程中轉院、轉科、放棄治療、死亡、家屬中途要求中止研究者。最終研究納入120 例，對照組（A 組）29 例、早期喂養組（B 組）30 例、捏脊療法組（C 組）30 例、早期喂養聯合捏脊療法組（D 組）31 例。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2 研究方法CDO 術后常規護理［7］基礎上，A 組患兒術后采用常規靜脈營養，根據胃腸恢復情況適時腸內喂養。B 組患兒采用常規靜脈營養，術后24 h 內鼻飼5%GS，2 mL/（kg·3 h），第二天等量等速鼻飼新生兒配方奶粉，第三天起根據患兒喂養耐受情況增減奶量，喂養后若患兒出現嘔吐、胃潴留癥狀，則暫停喂養一餐，連續三餐出現癥狀予以禁食，直至達到新生兒標準熱卡的70%可考慮全腸內營養。C 組患兒采用常規靜脈營養，術后24 h 內給予患兒捏脊療法，根據患兒胃腸恢復情況適時腸內喂養。捏脊療法操作參考李建雄等［8］的研究，（空腹狀態下進行，每日一次，每次3～5 min）：將患兒置于俯臥位，保持背部平坦，從尾骨處（長強穴）開始，擠少許嬰兒潤膚油涂抹于背部，采用“捏三提一法”，以雙手拇指橈側頂住脊柱中間，食指和中指沿督脈向前上方向推進，至第七頸椎下緣（大椎穴）止。D 組患兒采用常規靜脈營養，術后24 h 內同時予以早期喂養和捏脊療法，早期喂養方法同B 組，捏脊療法同C 組。

1.3 評價指標（1）腸功能恢復指標：包括術后恢復排便時間（d）、術后恢復腸鳴音時間（聽診方法：分別在患兒左上腹、左下腹、右上腹、右下腹四個區域聽診，至少有兩個區域聽到腸鳴音（3 次/min）即為腸鳴音恢復）、術后靜脈營養時長（d）。（2）術后喂養不耐受發生率：參照中國醫師協會制定的新生兒喂養不耐受指南［9］，包括腹脹（診斷標準為［10］腹部局部/全腹部膨隆，或伴有腹壁皮膚緊張發亮）、嘔吐、胃潴留（胃殘余量達到上餐喂養量的50%），患兒同時存在兩種以上癥狀可判定為喂養不耐受。（3）其他：住院時長（d）、住院費用（元）。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 進行數據分析，計量資料符合正態分布時采用（）進行描述，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；偏態分布采用M（P25，P75）進行描述，組間比較采用Kruskal?Wallis 檢驗；計數資料采用例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，并用Bonforonnic 法校正。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患兒一般資料比較四組患兒性別、胎齡、梗阻原因、年齡、入院體重差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 四組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general data among the four groups of children 例（%）

2.2 四組患兒術后腸功能恢復情況、住院時長、住院費用比較四組患兒術后腸道功能恢復情況、住院時長、住院費用比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間比較顯示：B 組、C 組和D 組患兒的術后恢復排便時間、術后恢復腸鳴音時間、術后靜脈營養時長均優于A組；D組患兒效果最好。B組、C 組和D 組患兒住院時長、住院費用均低于A 組，D組住院時長最短、住院費用最低。見表2。

表2 四組患兒術后腸功能恢復情況、住院時長、住院費用比較Tab.2 Postoperative recovery of bowel function，length of hospital stay，hospital costs were compared among the four groups M（P25，P75）

2.3 四組患兒術后喂養不耐受發生率比較四組患兒術后喂養不耐受發生率差異有統計學意義（P＜0.05），C 組和D 組患兒術后喂養不耐受發生率低于A 組和B 組，D 組患兒術后喂養不耐受發生率最低。見表3。

表3 四組患兒喂養不耐受發生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of feeding intolerance among the four groups例（%）

3 討論

文獻報道新生兒CDO 手術治愈率高達86%～90%［11］，術前體液丟失及手術應激反應等導致患兒術后腸功能障礙發生率高，合理有效的圍術期方案可有效防治患兒術后腸功能障礙，減少術后喂養不耐受，加速患兒康復。2020年歐洲加速康復外科協會發布的《新生兒腸道手術圍術期監護共識指南》［12］中指出新生兒腸道術后可盡量早期喂養，無需等待腸道功能完全恢復，以增加患兒腸道適應性，調節全身免疫，從而改善患兒胃腸動力，增加術后喂養耐受程度。同時中醫整體觀與西醫加速康復外科理念不謀而合，尤其小兒推拿按摩用于患兒術后腸功能障礙療效顯著［13］。捏脊療法是小兒推拿重要手法之一，通過刺激背部皮膚影響患兒植物神經功能狀態，改善內臟活動，從而調節機體內分泌，增加胃腸激素分泌量，促進胃腸動力［14］。

本研究中早期喂養組和捏脊療法組患兒術后恢復排便時間、術后恢復腸鳴音時間、術后靜脈營養時長均優于對照組，兩種干預方法均可改善患兒術后腸功能障礙，但早期喂養聯合捏脊療法組患兒術后恢復排便時間和術后恢復腸鳴音時間最早，術后靜脈營養時長最短，即早期喂養聯合捏脊療法改善患兒術后腸功能障礙療效最好。研究顯示早期腸內營養可為腸黏膜提供營養底物，刺激患兒胃腸激素分泌［15］，早期喂養雖然無法滿足患兒全部營養需求，但可以減輕術后患兒腸道高代謝反應，保護腸屏障功能，從而增強患兒免疫反應，促進胃腸細胞成熟，促使患兒早期達到全量經口喂養。XU 等［15］研究顯示新生兒CDO 術后24 h內即開始喂養是安全可行的，不僅不會增加吻合口瘺的風險，還可有效促進胃腸動力，加速患兒康復。同時配合捏脊療法增加機體局部血液供應，改善全身氣血循環，手法刺激調動了患兒體內自我防御能力，增加了腸道黏膜應激反應能力［16］，患兒臟腑受滯得以改善，脾胃功能得以調和。

此外，早期喂養組和捏脊療法組患兒術后喂養不耐受發生率均低于對照組，早期喂養改善患兒體內胃腸血流，增加胃腸動力，減輕手術應激反應導致的胃腸功能障礙，促進營養物質吸收［17］；捏脊療法降低腸道毛細血管通透性，對胃腸道產生良性調節，從而緩解患兒嘔吐、腹脹等胃腸不適癥狀。但早期喂養聯合捏脊療法組患兒術后喂養不耐受發生率最低，兩種方法發揮協同作用不僅可維持患兒腸黏膜屏障功能，改善腸道適應性，還可調節患兒脾胃功能［18］，興奮患兒自主神經，增加胃腸激素分泌，緩解患兒腹脹、嘔吐等胃腸癥狀。兩種方法聯合使用使二者效果發揮到最大限度，患兒住院時長縮短，住院費用降低，更加有利于患兒術后早期康復。

本研究具有一定的局限性：（1）樣本量較少，這與單中心研究、較為嚴格的納排標準有關，新生兒CDO 發病率高，病情變化快，經濟原因放棄治療者居多；（2）考慮患兒家庭負擔、家屬接受程度等問題，本研究未納入胃腸激素指標監測，這可能會影響研究結果的準確性。后續研究可擴大樣本準入標準，多中心大樣本量進一步驗證早期喂養聯合捏脊療法應用于CDO 術后的遠期療效。

總之，早期喂養聯合捏脊療法可防治新生兒CDO 術后腸功能障礙，降低術后喂養不耐受發病率，有效縮短患兒住院時長，減少住院費用，可在臨床予以推廣應用，并為其他腸道畸形術后恢復提供參考依據。