醫護人員對卒中后認知障礙知信行的現狀調查及影響因素

劉楊楊 周宏珍 廖生武 胡瑞丹 侯佳坤 李牧玲 白雪潔

1南方醫科大學南方醫院（廣州510515）；2南方醫科大學護理學院（廣州510515）

卒中后認知障礙（post?stroke cognitive impair?ment，PSCI）是血管性認知障礙常見的亞型之一［1］，包括由腦卒中引起的各種類型和不同程度的一系列認知功能損害綜合征。PSCI 的發生會明顯降低患者的生存質量［2］，早期認知篩查和干預對卒中患者的康復治療及預后非常重要［3］。國內外指南提出醫護人員應盡早干預PSCI［4-5］，然而現有研究表明醫護人員較少關注甚至忽視了卒中患者的記憶和認知能力［6-7］。目前仍未見報道醫護人員對PSCI 的認知和干預現狀，為彌補這一研究空白，本研究以醫護人員為研究對象，旨在調查其對PSCI的知識、信念和干預現況并探討影響因素，為制定卒中后認知障礙管理的醫護人員培訓方案提供可參考的理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象根據Kendall 的樣本量估算原則，樣本量可取變量數的5 ～10 倍［8］，本研究樣本量在取問卷條目數6 倍的基礎上增加20%的脫落樣本，需樣本量至少為330 例。采用整群抽樣選取了廣州市2 所三級甲等醫院內的醫護人員作為研究對象。納入標準：（1）在職注冊的醫生和護士；（2）從事臨床醫療護理工作，所在科室收治卒中患者或有卒中病史者；（3）自愿參與本研究。排除標準：（1）實習及進修者；（2）近1年內因其他原因不在崗時間超過3 個月者；（3）來自其他科室的輪轉或人力支援者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查問卷包括研究對象的一般人口統計學資料，如性別、年齡、學歷、職業、職稱、工作年限、工作科室、職業滿意度、是否有神經心理學評估資質、參加PSCI 培訓情況和PSCI 培訓需求11 項內容，另有一開放式問答題收集研究對象參與過PSCI 知識培訓的培訓形式。

1.2.2 醫護人員卒中后認知障礙知信行調查問卷課題組借鑒知?信?行（Knowledge?Attitude?Prac?tice，KAP）理論模式，在文獻調研及嚴格參考指南［5，9］和專家共識［10-11］的基礎上自行編制醫護人員卒中后認知障礙知信行問卷，問卷調查內容圍繞卒中后認知障礙的基本知識、早期篩查、預防及綜合干預等方面，經過兩輪專家函詢確定問卷各條目及語言表述，最終形成共3 個維度44 個條目的知信行問卷，包括知識維度17 個條目、信念維度12 個條目及行為維度15 個條目。所有條目采用Likert 5 級評分法，從“非常不熟悉至非常熟悉”、“完全不同意至完全同意”及“從來沒有至總是”，依次計1 ～5 分。問卷總分44 ～220 分，得分越高，醫護人員對卒中后認知障礙的知信行水平越高。根據條目的得分率評價知信行水平：問卷條目得分率=（該條目實際得分/可能得最高分）×100%。正式調查前，問卷經過信效度檢驗得總問卷Cron?bach′s α系數為0.951，各維度的Cronbach′s α系數分別是0.877、0.957、0.874，問卷具有較好的信效度，可用于調查。

1.3 調查方法采用電子問卷收集資料，借助問卷星平臺生成鏈接及二維碼。調查前取得醫院和科室負責人的同意及配合，逐級發放問卷鏈接或二維碼。發放問卷時詳細說明本次調查納入的研究對象、調查目的、填寫注意事項，強調知情同意及匿名填寫原則。所有題目設為必答題，一臺設備僅可作答一次。于2020年4-5月開放平臺，回收問卷共798 份，將所有條目答案皆為相同選項的問卷視作無效問卷剔除后，剩余有效問卷為780 份，有效率97.7%。

1.4 統計學方法使用統計分析軟件SPSS 20.0進行數據分析，計量資料采用均數±標準差進行統計描述，計數資料用例數、百分比表示；兩組及多組資料比較分別采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析；多因素分析采用多元線性逐步回歸。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫護人員參加卒中后認知障礙知識培訓情況及知信行現狀350名醫護人員（44.90%）接受過卒中后認知障礙的知識教育，反饋的學習途徑主要有：學術會議講座（74.89%）、雜志期刊（45.25%）、在校學習（42.76%）、工作經驗積累（41.05%）和同事之間交流（30.21%）。780 名醫護人員PSCI 知識、信念、行為和總問卷得分分別為（50.95 ± 12.994）分、（49.95 ± 7.687）分、（49.19 ± 13.292）分和（153.39 ±27.416）分。知信行三個維度和總問卷平均得分率分別為60.45%、83.34%、65.83%和68.53%。各維度得分率最低的3 個條目見表1。

表1 知識、信念、行為維度得分率最低的3 個條目Tab.1 The three items with the lowest score of knowledge，belief and behavior dimensions

2.2 不同特征的醫護人員卒中后認知障礙知信行得分比較以醫護人員的一般資料為自變量，分析不同特征醫護人員PSCI 知信行總分的組間差異，不同性別、年齡的醫護人員知信行總分無統計學差異，研究對象一般人口統計學資料及知信行得分分析結果見表2。

表2 醫護人員一般人口統計學資料及卒中后認知障礙知信行得分比較（n=780）Tab.2 Demographic information of medical staff and comparison of KAP scores（n=780）

2.3 醫護人員卒中后認知障礙知信行多因素分析以知信行問卷總分為因變量，進行多元逐步回歸分析，α入= 0.05，α出=0.10。自變量賦值見表3，分析結果見表4。

3 討論

3.1 醫護人員的PSCI 知識和行為水平有待提高本研究結果顯示醫護人員的PSCI 知識得分率為60.45%，處于中等水平。醫護人員對PSCI 的知曉率低于ALMALKI 等［12］的研究結果，其原因可能為本研究的調查對象僅為醫生和護士而不是包括物理康復治療師和營養師等多學科的醫務人員。本次調查結果發現不到半數（44.90%）的醫護人員接觸過PSCI 的相關知識，獲得神經心理學評估資質的醫生和護士分別占7.7%和6.5%，說明PSCI 相關知識的普及度不高且專門從事認知康復治療及護理的醫護人員較少［13］。分析其原因，目前國內外針對PSCI的診斷和管理規范尚未形成獨立體系［14］，相關指南和共識仍需要進一步統一標準［15］，缺乏指導醫護人員學習及掌握的理論與實踐方案。

本次調查中醫護人員的PSCI 信念得分率為83.34%，處于較高水平，說明醫護人員對為卒中患者提供早期認知篩查和認知干預持有較積極的信念，這與KEOGH 等［16］的調查結果一致。信念維度中得分率最低的條目為“PSCI 加重了患者的殘疾情況”，這提示醫護人員對PSCI 的重視不足，KAP理論認為知識和信息是產生積極態度和正確信念的基礎，因此醫護人員對PSCI 重視程度的提高取決于相關知識的積累。

表3 自變量賦值表Tab.3 Assign independent variable table

醫護人員PSCI 相關行為得分率為65.83%，處于中等水平。綜合分析行為維度和知識維度中得分率最低的兩個條目“卒中患者在院時運用認知功能評估工具對患者進行篩查”、“PSCI 最常用的初篩工具”可以得知醫護人員對PSCI 的篩查知識欠缺，盡管對PSCI 進行篩查持有積極信念，但付諸行動的醫護人員仍較少。分析其原因主要有三個：首先，在急性醫療期，醫療和護理的重點是直接威脅患者生命安全的健康問題，認知障礙被認為處于次優先級［17］，并且在這一時期多數患者因病情影響無法配合醫護人員進行認知功能測試；第二，醫護人員通常以評估軀體功能障礙來預測患者卒中后的功能結果，為了使患者盡早回歸家庭與社會，肢體功能康復成為首要的康復目標，因此認知損傷往往被家屬及醫護人員忽視［18］；第三，醫護人員對PSCI 篩查知識不足［19］，導致未能感知早期篩查給患者帶來的益處。

表4 卒中后認知障礙知信行多元逐步回歸分析結果Tab.4 Results of multivariate stepwise regression analysis on KAP of medical staff toward PSCI

本研究結果顯示，參加PSCI 知識培訓情況、PSCI 培訓需求、職業滿意度、工作科室、職業是醫護人員對卒中后認知障礙知信行水平的影響因素。參加過相關知識培訓、有培訓需求、職業滿意度高、神經康復科室的醫護人員知信行得分較高，醫生的知信行得分較護士高。有研究指出通過培訓可以提高醫護人員的學習態度和實踐水平［20-21］，因此參加過PSCI 相關知識培訓的醫護人員的知信行水平較高。有培訓需求的醫護人員知信行水平較高與自身追求專業能力的提升而更愿意學習行業內的新理念、新知識有關。職業滿意度低的醫護人員知信行得分較低，這與醫生和護士較其他職業更容易發生職業倦怠而導致職業滿意度降低［22］，從而不愿意花費更多時間學習新知識和新技能有關。因卒中患者多集中于神經內科、神經外科和康復科，這些科室的醫護人員接觸卒中患者時間長，積累的臨床經驗豐富，因此知信行水平較高。護士相比醫生更容易發生職業倦怠，且在繼續教育方面獲得的支持度較低［23］，導致護士的知信行水平較低。

3.2 開展繼續教育的必要性通過本次調查結果可知醫護人員對PSCI 的干預水平仍需提高，有研究指出PSCI 患者需要醫護人員盡早地干預，前提是醫護人員獲得足夠的教育支持［24］。本次調查中醫護人員反饋主要通過學術會議講座及雜志期刊學習PSCI 的相關知識，建議管理者為醫護人員開展以學術會議講座或文獻分享會為主要形式的PSCI 知識培訓。為了提升醫護人員對PSCI 的識別和干預能力，建議管理者組織跨學科學習小組，鼓勵有神經心理學評估資質的醫生、康復治療師或專科護士帶領臨床醫護人員學習PSCI 相關知識和規范，可側重講解常用的認知篩查工具并進行認知篩查實踐指導，以利于醫護人員認知篩查和干預水平的提高。

3.3 重視護理人員在認知康復中的積極作用我國認知障礙專科醫生嚴重短缺，少數大型綜合醫院開設的記憶門診也不太可能為日與俱增的認知障礙患者提供足夠的診療。已有研究表明，護士在識別和干預認知缺陷中起著重要的作用，專科護士可擔任腦卒中康復管理工作，但我國專科護士培訓存在“重培訓、輕使用”現象以至于護士在認知康復工作中的參與度不足。臨床護理工作者應該掌握各種非藥物干預的認知管理技術。護理工作者在認知篩查、日常干預、建檔隨訪等方面可發揮積極作用，卒中康復需要跨學科團隊協作，今后可將研究聚焦如何建立起醫生、護士、康復治療師及心理治療師等多學科人員協作主導的認知管理流程；如何發揮護理工作者在PSCI 患者管理過程中的能動性也將是一個新的研究方向。

3.4 局限性由于人力和時間的限制，本次研究的調查對象集中在三級甲等醫院，有待進一步擴大調查范圍；調查對象僅通過自評完成問卷調查，存在報告偏倚，今后可通過PSCI 理論考核、行為觀察等客觀方法考察醫護人員對PSCI 的知識與行為。

綜上所述，本研究首次調查了醫護人員對PSCI的知信行現況，醫護人員對PSCI 的信念較積極，知識和行為水平有待提高。參加PSCI 知識培訓、PSCI 培訓需求、職業滿意度、工作科室和職業影響著醫護人員的知信行水平。因此，建議今后為醫護人員開展PSCI 相關的知識和技能培訓，提高醫護人員認知篩查和干預能力，有助于PSCI 患者的早期識別與康復。