不同程度燒傷對患者七氟烷MACBAR的影響

王愛群 彭偉龍 張立賢 張志

暨南大學附屬廣州紅十字會醫院1麻醉科，2燒傷科（廣州510220）

七氟烷MACBAR即抑制50%患者腎上腺素能反應所需的最小呼氣末七氟烷濃度，其值因各種刺激因素的不同而有所不同。燒傷患者在應激、炎癥、疼痛等多重因素的作用下，機體生理功能大都處于亢奮與消耗狀態，各種藥物效應可能會發生相應改變［1-3］。有研究發現［4-5］，七氟烷用于嚴重燒傷患者時會出現分布容積增加和半衰期縮短的現象，但不同程度燒傷對患者七氟烷MACBAR的影響則未見報道。基于此，本研究對七氟烷在不同程度燒傷患者中的應用進行了研究與分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月至2019年5月我院收治的嚴重燒傷患者，根據燒傷面積與燒傷程度的正相關性［6］，進行不同程度燒傷分組，A 組30%面積燒傷Ⅱ-Ⅲ度（n=20）、B 組50%面積燒傷Ⅱ-Ⅲ°（n= 20）、C 組70%面積燒傷Ⅱ～Ⅲ°（n=20），共60 例。A 組男8 例，女12 例；年齡23 ～56歲，平均（48.58 ± 7.61）歲。B 組男11 例，女9 例；年齡25 ～60 歲，平均（43.52 ± 6.65）歲。C 組男9例，女11 例；年齡21 ～58 歲，平均（45.61 ± 8.58）歲。（1）納入標準：①休克期后首次清創植皮手術；②術中采用七氟烷吸入；③無重要臟器功能衰竭；④無甲狀腺功能障礙；⑤無嚴重低蛋白血癥。（2）排除標準：①藥物禁忌證者；②不能配合進行治療者；③精神疾病類患者；④嚴重并發癥患者。試驗經過醫院倫理審核通過，所有患者均簽署了入選知情同意書。

1.2 麻醉方法入室常規開放靜脈補液、行深靜脈置管、橈動脈穿刺測壓，連接心電監護、有創動脈測壓系統、每小時抽取血氣分析。三組患者手術前均吸氧去氮5 min，后采用潮氣量呼吸誘導法8%吸入七氟烷（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20040771，規格：120 mL）麻醉誘導。誘導前回路預充七氟烷3 ～5 min，將麻醉氣體充滿呼吸回路通道中，為減輕患者入室后的疼痛及不適，使用舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL：50 μg）靜脈注射，劑量0.3 μg/kg，3 min 后進行麻醉誘導。患者在進行深呼吸時，給予七氟烷麻醉誘導，并控制氧流量。調整七氟烷呼氣末濃度至2.5%（預試驗測定），術中維持BIS 值在40 ～60 之間，泵注鹽酸瑞芬太尼使HR 維持在60 ～100 bpm、MAP 維持在65 ～90 mmHg，順式阿曲庫銨用TOF?WATCH 肌松監測儀監測拇內收肌誘發肌顫搐反應，維持T1 值＜5%，術畢前30 min 停用靜脈藥物，術畢前10 min關閉七氟烷揮發罐。

1.3 觀察指標記錄術前（入室后10 min）、術中（削痂時）、術后（術畢清醒后10 min）HR、MAP，抽血檢測BG、NE 水平。采用改良后的上下交叉點法測定七氟烷MACBAR，于七氟烷達目標呼氣末濃度穩定15 min 后開始削痂，若術中血流動力學指標HR/MAP 上升幅度＞20%定義為陽性反應，增加呼氣末濃度0.5%，若上升幅度小于20%定義為陰性反應，下調0.5%，直到出現3 次連續的上下波形，以最后一次波形時的濃度為平衡點，更改調節濃度至0.3%，記錄患者削痂時七氟烷呼氣末濃度，并按照平衡點后面的濃度計算其平均值，即為各組患者的MACBAR［7］。觀察三組患者吸入誘導后自主呼吸消失時間、術后蘇醒時間（患者自主呼吸恢復良好、意識完全清醒、生命體征平穩、可按指令完成相應動作）、拔管時間、Ricker 鎮靜?躁動（SAS）評分。

1.4 統計學方法采用SPSS 22. 0 軟件對數據進行統計學處理，計量資料采用均數± 標準差表示，計數資料采取χ2檢驗進行分析，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較本研究共納入患者60 例，比較三組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 HR、MAP、BG、NE 對比與A 組比較B 組HR、MAP、BG、NE 明顯升高（P＜0.05），與A 組比較C 組HR、MAP、BG、NE 明顯高升高（P＜0.01，表1）。

表1 三組HR、MAP、BG、NE 對比Tab.1 Comparison of HR，MAP，BG and NE among three groups ±s

表1 三組HR、MAP、BG、NE 對比Tab.1 Comparison of HR，MAP，BG and NE among three groups ±s

注：組間比較，*P ＜0.05；組間比較，**P ＜0.01

組別A組B組C組時間術前術中術后術前術中術后術前術中術后HR（bpm）79.18±3.57 76.54±3.16 78.49±3.05 92.69±3.14*89.28±3.02*91.54±3.27*107.57±3.42**94.64±3.11**95.62±2.86**MAP（mmHg）89.54±5.27 87.52±4.16 88.64±5.35 94.63±4.38*90.51±3.37*93.16±4.08*101.55±4.21**86.74±4.09**89.53±4.69**BG（mmol/L）7.48±2.23 8.37±1.73 8.29±2.16 9.63±1.32*9.36±2.15*10.76±3.47*11.64±2.69**12.84±3.26**13.71±3.43**NE（pg/mL）654.16±123.24 713.28±209.65 617.57±136.34 731.46±152.23*794.47±215.48*827.56±153.73*831.46±127.35**921.48±204.47**954.57±156.43**

2.3 自主呼吸消失時間明顯延長、蘇醒時間、拔管時間、SAS 評分對比與A 組比較B、C 組自主呼吸消失時間明顯延長、蘇醒時間、拔管時間明顯縮短（P＜0.05），與A組比較C組自主呼吸消失時間明顯延長、蘇醒時間、拔管時間明顯縮短（P＜0.01），三組SAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 三組自主呼吸消失時間、蘇醒時間、拔管時間、SAS評分對比Tab.2 Comparison of the disappearance time of spontaneous breathing，recovery time，extubation time and SAS score among three groups ±s

表2 三組自主呼吸消失時間、蘇醒時間、拔管時間、SAS評分對比Tab.2 Comparison of the disappearance time of spontaneous breathing，recovery time，extubation time and SAS score among three groups ±s

注：組間比較，*P ＜0.05；組間比較**P ＜0.01

組別A 組B 組C 組自主呼吸消失時間（min）1.83±0.26 2.06±0.21*2.57±0.18**蘇醒時間（min）13.54±2.38 11.49±2.41*9.48±2.39**拔管時間（min）15.54±0.21 13.26±0.25*11.39±0.31**SAS 評分3.46±0.31 3.54±0.36 4.15±0.23

2.4 呼氣末濃度、MACBAR對比三組患者均順利完成試驗，術后回訪無訴明顯不適及術中知曉（圖1）。A、B、C 三組患者七氟烷MACBAR分別為（3.25 ± 0.34）%、（3，57 ± 0.26）%、（3.84 ± 0.29）%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖1 三組七氟烷呼氣末濃度變化Fig.1 Changes of end tidal sevoflurane concentration among three groups

3 討論

七氟烷麻醉效能受多種因素的影響，而MAC是衡量吸入麻醉藥物效能的主要指標，近年來MACBAR逐漸被大家認可和關注。較傳統的MAC 而言，MACBAR能更好地反映傷害性刺激對機體的影響，尤其適用于本就處于較為強烈應激反應狀態下的燒傷患者。

燒傷程度嚴重時，機體可以產生大量ATP 和神經遞質，持續激活痛覺感受器；另外，炎性細胞被激活釋放多種炎癥介質，如：P 物質、降鈣素基因相關肽、組胺、緩激肽、前列腺素等，不斷刺激傳入神經纖維A、C，傳導沖動至脊髓背角的中樞神經系統，而使末梢神經痛覺過敏［8-9］，這些因素都可能增加患者對吸入麻醉藥的需求。在嚴重燒傷患者中，過度的應激反應還可以增加機體基礎代謝水平，從而影響藥物的作用效應，且可持續數月之久［10-11］。本研究中，隨著燒傷程度的增加患者七氟烷MACBAR逐漸增加，同時HR、MAP、BG、NE亦有明顯的上升趨勢，即使是在全身麻醉后亦未能明顯控制，說明疼痛與應激反應是MACBAR上升的主要原因。由于燒傷對患者具有強烈的疼痛刺激，因此本研究各組患者均復合了必要劑量的舒芬太尼及瑞芬太尼以維持基本的鎮痛需求，故MACBAR 結果可能會與國內外其他研究結果存在一定差異。

吸入麻醉藥大部分以原形通過呼吸道排出體外，少部分在體內經過代謝排泄，但也有極少部分通過皮膚和內臟器官、手術創面排出體外［12-13］。嚴重燒傷后由于皮膚大面積損傷、水腫、滲出與反復醫源性開放處理，原有的藥物代謝規律可能會發生相應的改變，包括口服、靜脈等各種途徑［14-15］。七氟烷血氣分配系數小，易于排出，隨著燒傷程度的增加，患者表觀分布容積相應增加；同時，在大范圍的清創植皮過程中，部分七氟烷有可能從創面溢出從而導致MACBAR的改變。這與本研究的結果也是相符的，即燒傷程度增加后MACBAR、自主呼吸消失時間隨之增加、但術后蘇醒時間、拔管時間卻隨之而下降。

綜上所述，隨著燒傷程度的增加，七氟烷麻醉MACBAR呈現出逐漸上升的趨勢，但麻醉作用時間卻呈現逐漸下降的趨勢。在類似的手術麻醉中，我們應提高七氟烷的吸入濃度并延長藥物的維持時間，以避免可能的麻醉不足及術中知曉。