胸腰椎骨折經皮椎弓根釘內固定術后不同取出時間對胸腰椎活動度的影響

丁 波，方宇宙，馬海珍

路短節段椎弓根釘內固定治療單一椎體胸腰椎骨折已成為被廣泛接受的治療方案[1]。但后路手術有相應的并發癥出現，例如肌肉萎縮、大范圍的軟組織損傷和內固定物刺激導致的疼痛。近年來隨著微創脊柱內固定技術的發展，經皮椎弓根釘內固定成為治療胸腰椎骨折的有效治療方法。因其軟組織損傷少，術后恢復快被廣為接受[2]。有文獻報道稱經皮椎弓根釘內固定術后并發癥明顯少于傳統后入路手術[3]。但目前很少有研究關注經皮椎弓根釘內固定術后的臨床效果、椎體前方高度的維持情況和內固定物取出后患者的活動度。因此本研究試圖明確骨折愈合后取出內固定物是否可恢復活動范圍，并確定內固定物取出的最佳時間，從而最大范圍地保留活動范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2017年1月-2018年12月就診于我院30名單階段胸腰椎骨折患者為研究對象，其中男性16例，女性14例，年齡26～73歲，平均年齡(49±11.3)歲。致傷原因：交通事故傷10例，高墜傷17例，直接外傷2例，摔傷1例。胸11骨折1例，胸12骨折2例，腰1骨折10例，腰2骨折8例，腰3骨折5例，腰4骨折4例。所有患者均接受MRI檢查，并根據TLICS評分進行評估[4]，評分≥4分的患者接受經皮椎弓根釘內固定治療。所有患者術后平均12.8個月取出內固定物，內固定取出后6個月行末次隨訪，平均隨訪18.3個月。患者依據內固定物取出的時間不同分為2組，術后12個月內取出內固定物者為A組，共15例；術后超過12個月取出內固定物者為B組，共15例，2組患者一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案由我院倫理委員會討論通過，患者知情同意。

1.2 納入和排除標準：(1)納入標準：①受傷后結合臨床表現及影像學檢查診斷為新鮮、單階段胸腰椎壓縮骨折；②受傷至手術時間≤1周；③骨折分型為AO胸腰椎骨折分型A1-A4型患者，且無神經癥狀，ASIA分級E級，不需行椎管內減壓；④TLICS評分≥4分；⑤無其他部位骨折和損傷。(2)排除標準：①脊柱多節段骨折或合并其他部位骨折；②既往患有脊柱疾病或有脊柱手術史；③合并神經損傷需行減壓治療，或需行脊柱長節段內固定治療的患者；④合并其他疾病無法耐受麻醉及手術的患者；⑤ 合并其他臟器損傷需行相應治療的患者。

1.3 方法:患者均接受全麻，使用器械為常州鼎健醫療器械有限公司生產脊柱內固定系統，多使用65×45椎弓根釘。患者取俯臥位，術中透視確定骨折部位和進釘點位置，做長約2 cm的手術切口，使用開口錐確定進釘點位置，隨后進行通道準備并置入導絲。以病椎為中心固定3個椎體，使用椎弓根釘固定后插入連接棒。

1.4 療效評價:使用ODI評分進行術后功能評分，腰背部疼痛使用VAS評分進行評價。內固定取出后攝片進行影像學評估，記錄病椎前方高度，矢狀面Cobb角，椎體間活動范圍。術前和術后也分別攝片并記錄。矢狀面Cobb角由病椎上位椎體的上終板和下位椎體的下終板構成。階段間活動度由過屈和過伸位的Cobb角相減得出。為避免加重神經損傷，術前活動度未進行檢測。為了降低誤差，所有評估由2名獨立的研究者進行，2位研究者均為骨科醫生，且每個數據均測量3次后取平均值。

2 結果

2.1 手術前后VAS和ODI評分：末次隨訪VAS評分、ODI評分較術前明顯下降(P<0.05)，疼痛均顯著緩解，見表1。術后椎體前方高度和Cobb角較術前有顯著改善(P<0.05),見表2。

表1 30例患者手術前后VAS和ODI評分變化

表2 30例患者不同隨訪時間椎體前方高度和Cobb角變化

2.2 2組患者術后VAS和ODI評分及參數比較:2組患者VAS和ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后12個月內取出內固定的A組，末次隨訪時活動度顯著優于超過12個月取出內固定物的B組(P<0.05)。2組患者椎體前方高度丟失和Cobb角比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。1例患者取出內固定時發現1枚椎弓根釘松動，但對骨折愈合無明顯影響。未觀察到其他并發癥發生。

表3 2組患者術后參數對比

3 討論

微創經皮椎弓根釘內固定技術可有效減少傳統脊柱內固定方式導致的并發癥，例如局部軟組織損傷、肌肉退變和萎縮以及術后疼痛。研究顯示，與傳統固定方式相比，經皮椎弓根釘內固定可有效減少術后疼痛、手術時間和圍術期失血量，并且對比影像評估和臨床評估數據顯示兩種內固定方式差異無統計學意義(P>0.05)[2]。接受經皮椎弓根釘內固定的患者骨折愈合后可早期離床活動，活動度基本可完全保留，且組織損傷少。研究顯示骨折愈合后取出內固定可最大程度地恢復活動度，提高患者滿意度[5]。

本研究顯示術后脊柱矢狀位畸形可能繼續加重，術后椎體前方高度和Cobb角雖然較術前有明顯改善，但仍在內固定取出前、后隨訪時發現有矯形的丟失。相關研究顯示椎間盤高度的減少是胸腰椎骨折患者術后后凸畸形進展的主要原因。并且椎間盤有可能經椎體終板進入椎體，進而導致后凸畸形[6-8]。

內固定物取出后，活動度平均可增加4.1°，這與作者所預期的改善程度有一定差距。雖然患者在不長的時間內就取出了內固定，但仍可能存在固定節段內的僵硬從而導致活動度未能完全恢復。本研究以12個月為界限，將患者分為2組，就是為了明確內固定取出時間對活動度的影響，并試圖進一步確定內固定物取出的最佳時間。數據顯示術后12個月內移除內固定的患者活動度優于超過12個月取出內固定的患者(P<0.05),2組患者椎體前緣高度和Cobb角差異無統計學意義。這意味著對于大多數患者術后12個月骨折即可愈合并承重，且取出內固定后可有效防止固定節段的僵硬。

本研究仍存在一些局限性。首先本研究為回顧性研究，故可能存在選擇偏倚。進一步的前瞻性隨機對照研究可更好地明確最佳的內固定取出時間。其次，本研究樣本量較小，為獲得可靠的結論，仍需進一步擴大樣本量。最后，本研究對患者骨折內固定術后平均隨訪18.3個月，內固定取出后平均隨訪5.5個月，總體隨訪的時間偏短。

總之，胸腰椎骨折患者接受經皮椎弓根釘內固定術治療，骨折愈合后取出內固定物可安全、有效地恢復固定節段的活動度，選擇恰當的時機在骨折愈合后、固定節段僵硬前取出內固定物至關重要。本研究顯示與超過12個月取出內固定物相比，術后12個月內取出內固定物可使患者獲得更好的活動度。但2組間椎體前方高度的變化差異無統計學意義。