乳腺腔鏡手術在乳腺癌中的應用進展

楊 蕊,劉奇倫,唐振寧,馬 濤

近20年乳腺癌的發病明顯上升[1],傳統乳腺手術存在相對較多的術后并發癥，如上肢功能障礙、淋巴水腫、皮下水腫、腫瘤細胞轉移及切口感染等，且術后患者生理及心理創傷大[2]。作為20世紀科學技術與外科手術結合的重要產物，乳腺腔鏡能在治愈疾病的同時盡可能滿足患者的美容要求，盡可能達到精神和心理康復[3-4]。多個醫療中心對乳腺腔鏡手術的可行性和安全性進行了論證和評價，證明其相比傳統手術有明顯優勢[5]。現結合國內外最新文獻，將其在乳腺癌的應用做一系統敘述，并分析目前及存在的問題與困境。

1 乳腔鏡在乳腺癌手術中的應用

在過去的幾十年中，乳腺癌的管理方式發生了巨大變化,腫瘤微創外科手術已經作為一種相對較新的方法出現，可以進行廣泛的切除而又不會損傷乳房的美學效果。腔鏡輔助乳腺外科手術(EABS)最初用于隆乳術[6]，但現在越來越多地用于乳腺癌的保乳手術,甚至是淋巴結清掃以及乳房重建[7]。

1.1 腔鏡下乳腺癌保乳術與淋巴結清掃術:部分乳房切除術和輔助放療形式的保乳手術(BCS)已成為治療早期乳腺癌的主流。腔鏡輔助保乳術(E-BCS)在乳腺癌治療中的應用也越來越頻繁[8-10]，但需要嚴格選擇病例。E-BCS的適應證包括早期乳腺癌[Tis、ⅠA期-ⅡB期(T1-T2 N0-N2)]、無皮膚及胸壁受侵的單發病灶、鉬靶未提示廣泛簇狀鈣化、足夠的乳腺體積、患者強烈的保乳意愿等。腋窩淋巴結清掃術指征：①無廣泛腋窩操作史；②臨床及影像學提示腋窩淋巴結分級≤N2；③腫大的淋巴結與腋血管、神經無顯著粘連者[11]。腋窩和乳暈周圍的雙重切口是最常用的切口類型，將乳暈周圍切口用于乳腺腫瘤的切除，將腋窩切口用于淋巴結手術[(前哨淋巴結活檢(SLNB)和(或)腋窩淋巴結清掃術(ALND)]，而位于外上象限的腫瘤僅需進行單個乳暈周圍區域切口即可切除腫瘤，然后再進行SLNB。該術式與傳統根治術相比，術中清掃淋巴結數目與術后病理淋巴結轉移數目差異無統計學意義；術中出血量和住院時間、并發癥發生率均少于傳統組，但手術時間較前組明顯延長[12]。

腔鏡輔助下保乳術手術的難點在于，不同于腹腔鏡、胸腔鏡有自然腔道可循，它須通過注射膨脹液溶脂吸脂的技術進行人為建腔，這一點類同甲狀腺腔鏡手術，因此掌握難度高，學習曲線長。除此之外，術中確定切除范圍，保證切緣陰性是另一大技術難題。有研究對100例通過E-BCS治療原發性早期乳腺癌患者的臨床結局和手術學習曲線進行了報道[13]，還對已發表的有關E-BCS研究文獻進行了回顧和總結，以提供最新證據。結果初步表明E-BCS是一種安全的方法，并發癥發生率低，切緣陽性率較也較接受傳統BCS的患者低，患者對其美容效果滿意度高。

1.2 腔鏡下乳腺皮下腺體切除術:皮下腺體切除的適應證如下，即①較早期乳腺癌，腫瘤未侵及乳頭乳暈及皮下組織，但患者因年齡因素不愿行保乳術或因多中心病灶不宜接受保乳手術；②較大病變范圍的Tis；③因存在家族遺傳史或遺傳易感基因而需要行預防性乳房切除；④導管內乳頭狀癌；⑤鉬靶提示多處的不良鈣化且病理證實有異型細胞者;⑥重度男性乳房發育者[11]。同樣，腔鏡下乳腺皮下腺體切除術需要通過懸吊法或充氣法建立足夠的操作空間，這一點至關重要，只有在足夠清晰的視野下，術者才能真正做到解剖意義上的“精準腺體切除”。在腔鏡下觀察到吸脂后乳腺只有乳頭后方的大乳管與乳頭相連 、腺體表面的Cooper韌帶與皮膚相連、腺體邊緣與周圍筋膜相連,腺體與胸大肌之間的層次顯露清晰，有利于術者在全腔鏡操作下很方便地游離和切斷上述組織，從而將腺體完整切除[14-15]。

1.3 腔鏡前哨淋巴結活檢:前哨淋巴結是乳腺癌淋巴結轉移必經的第一批淋巴結，其評估對乳腺癌的分期、預后和局部控制至關重要。臨床中2/3的乳腺癌患者經病理證實為淋巴結陰性，在T1a和T1b期的乳腺癌中，高達85%～90%的腫瘤為淋巴結陰性，正是在這樣的背景下，前哨淋巴結活檢(SLNB)作為乳腺癌腋窩分期的一種手段被廣泛采用臨床中，使得腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者避免了腋窩淋巴結清掃而帶來的上肢疼痛、感覺異常、淋巴水腫等不適，繼而成為乳腺外科里程碑式的進展。近年來，具有微創優勢的腔鏡技術在乳腺外科的應用使這項操作更安全、并發癥更少[16-18]。通常臨床上很少單獨使用這項技術，而是將其與皮下腺體切除和淋巴結清掃結合進行[19]。腔鏡下前哨淋巴結活檢(ESLNB)適應證同開放式活檢，是向腫瘤周圍或活檢切口皮下及乳腺實質內注射示蹤劑(推薦使用亞甲藍)，隨后在腋窩部位進行吸脂建腔，尋找藍染的淋巴結并切取送冰凍病理，若證明SLNB陽性，則繼續在原切口進行腋窩淋巴結清掃術EALND和乳腺皮下腺體切除[20-21]。該術式不同于以往開放式活檢，在吸脂后能更加清楚地分辨腋靜脈、胸背神經、胸長神經等腋窩深層的復雜解剖結構，提高了活檢成功率。而吸脂過程是否會使淋巴結脫落造成種植轉移還須進一步研究證實。

1.4 腔鏡內乳淋巴鏈切除術:乳腺內淋巴結(IMLN)是乳腺癌淋巴轉移中第二重要的淋巴結，位于這一水平的轉移是公認的預后不良指標。但不同于SLNBH和ALND，由于經皮活檢會帶來胸膜破裂、大血管損傷和氣胸等嚴重損傷，出于安全性考慮，內乳淋巴結活檢或切除(Internal mammary lymphadenectomy)還并未成為一種常規手術。在乳腺癌擴大根治時代結束后，內乳區淋巴結轉移的治療基本被放療所代替[22]，而有報道局部區域放療并未解決癌細胞的復發和遠處轉移問題，并未提高患者生存率，還會對患者其他臟器帶來副損傷[23]。腔鏡結合超聲刀的獨特優勢可在保護第一肋骨的前提下切除第一肋骨后方以及靠近大血管的淋巴鏈，完成高效淋巴結取樣；還可以探查胸腔內有無轉移灶，克服了棄用乳腺癌擴大根治術后該區域外科治療盲區，最大限度地保證了患者胸廓的完整性[24-26]。手術適應證：①內乳區淋巴結轉移可能性較大或已有證據表明內乳淋巴結腫大的可手術乳腺癌患者；②術前核素顯像或前哨淋巴結探測顯示內乳區有核素濃集。目前，關于腔鏡內乳淋巴結切除術的適應證還有待進一步深入研究。

1.5 腔鏡輔助下保留乳頭乳暈的乳房部分切除并Ⅰ期乳房重建術:腔鏡輔助下保留乳頭乳暈復合體的乳房部分切除術(VA-NASPM)是指發生在外上象限或外下象限的早期乳腺癌，在浸潤性癌腫塊直徑<3 cm,沒有乳頭凹陷、乳頭溢液，較少轉移淋巴結(小于1～3枚)，腫瘤到乳頭的距離(TND)>2 cm的前提下(DCIS大小無明確限制)，行腋窩附近切口，通過腔鏡技術進行操作的NASPM[27]。乳房部分腺體切除后，可根據患者意愿即行一期重建，重建方式可采用假體植入或自體組織重建[28]。若選擇假體植入方式，在取出切除腺體后建立包裹假體的囊袋，隨后將符合切除腺體大小的假體植入即可，切口位于張力較小的體側或腋窩，避免了常規假體植入帶來的切口裂開。若采用背闊肌肌瓣(LDMF)進行重建，將患者置于半側位，通過旋轉手術臺而不改變體位即可進行VA-NASPM和LDMF的采集，雖然收集LDMF和重建乳房所需時間較長，但不需要改變身體位置。另一個優點是可以在腔鏡下通過相同的切口獲得LDMF，而不會在背部上留下任何疤痕，且降低常規方法取肌瓣所造成的背區血腫發生。VA-NASPM治療在并不增加局部或遠處器官復發轉移的情況下獲得了較高的患者滿意度，為早期乳腺癌的局部治療提供了一種有效的方法[29-30]。全腔鏡下保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治并一期假體植入及背闊肌皮瓣重建已在臨床陸續開展[31-32]。

2 乳腺腔鏡手術的爭論焦點

乳腺腔鏡手術的可行性毋庸置疑，其切口隱蔽、組織結構的清晰可視性、能夠達到精細解剖的優點一再在臨床獲得認可。但在腫瘤安全性上經常存在質疑和挑戰：在腔鏡下乳房皮下腺體切除術以及腋窩淋巴結清掃的溶脂過程中，是否存在癌細胞脫落種植的嫌疑[33-34]。避免前者問題的關鍵因素在于嚴格掌握手術適應證，并不是所有乳腺癌患者適合此術式，僅對處于臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌可行。Wang等比較行乳腺癌腔鏡皮下腺體切除術與開放手術的結果顯示，二者有同樣可靠的安全性[35]，而后者同樣可以靠把控適應證來保證其安全性。CTC作為原發及轉移性乳腺癌患者的預后指標，動態監測可為進一步的個體化癌癥治療提供更精確的評估。長期以來，人們認為惡性腫瘤的治療可以促進腫瘤細胞的擴散，但乳腺癌手術中CTC狀態的研究似乎較少。西南醫院乳腺疾病中心的最新研究表明，乳腺癌手術可能引起血液中CTC的升高，與開放式乳腺癌根治術相比，腔鏡手術CTC潛在的轉移風險更低，可能與兩種術式間不同的操作順序有關，常規開放手術先切除乳腺再清掃腋窩淋巴結，而腔鏡手術與此相反，這種差異可能在一定程度上阻斷了手術操作所致的癌細胞擴散[36]。然而，這還需要開展多中心、大樣本、長期隨訪的研究來證實。

3 乳腺腔鏡的困境

乳腺癌的微創治療很大一部分得益于乳腺腔鏡的應用，但其適應證要求嚴格，只適用于早期乳腺癌的治療，對于局晚期及復發乳腺癌有所限制[11]。不同于開放手術，乳腺腔鏡需要醫生從不同的手術視角和體位進行解剖，技術難度高，學習曲線長，盲目開展會帶來相應的手術并發癥，導致無法達到廣泛普及和應用。此外，乳腺腔鏡手術所需的特殊設備成本高，經濟效益差，我國目前也只有少數大型三甲級綜合醫院在開展，這給乳腺癌的微創治療帶來一定局限性[37]。

4 展望

從乳腺癌根治術到保乳術，從淋巴結清掃術到前哨淋巴結活檢術，乳腺癌手術方式一直在做減法，乳腺腔鏡的出現代表一種新的治療理念，也是手術方式一種有力的補充。在今天，部分手術可以通過微創技術完成，機器人手術系統也已運用到乳腺外科疾病的治療當中[38-40]。但我們要用辯證的眼光看待一切新技術，切勿為追求“微創”而“微創”，以最小的手術創傷取得最佳的手術療效是才乳腺微創外科的精髓。在現代醫學的嚴格要求下，乳腺腔鏡在實現精準化、規范化、個體化還有很長的路要走。