小劑量骨水泥PKP治療骨質疏松性胸腰椎骨折的效果觀察

張曉虎，方宇宙，馬海珍，丁 波，顧成剛

骨質疏松(OP)患者多以腰背部突發性疼痛、身高縮短、駝背等癥狀為主，當OP發展到一定程度，椎體縱向高度受壓力逐漸增加，久而久之會導致脊柱骨折，即骨質疏松性胸腰椎骨折[1]。目前，經皮穿刺錐體后凸成形術(PKP)是臨床治療骨質疏松性胸腰椎骨折較為理想的方法，配合骨水泥注射，能促使患者恢復健康[2]。術中骨水泥用量是否會影響PKP手術效果的相關報道較少，本研究就PKP手術中2種骨水泥用量的臨床效果進行觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇2019年1月-2020年2月本院診治的114例骨質疏松性胸腰椎骨折患者為研究對象，根據骨水泥用量分組(以6mL為界限)，>6 mL為高劑量組，≤6 mL為低劑量組，2組各57例。低劑量組男性37例，女性20例，年齡58～87歲，平均年齡(62.75±4.20)歲，骨折4～8 h后入院，責任椎體胸椎30個，腰椎27個；高劑量組男性36例，女性21例，年齡57～88歲，平均年齡(62.70±4.15)歲，骨折4～8 h后入院，責任椎體胸椎29個，腰椎28個。患者均臥床，且表現為不同程度的腰背部疼痛，坐立、行走受限。2組患者性別、年齡、骨折時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準：①納入標準：經CT、MR確診為骨質疏松性胸腰椎骨折[3]；所有患者知曉研究，與院方協商后簽訂協議；年齡均在60歲以上；骨折壓縮程度在1/3以下，且椎管內觀察不到明顯占位；恢復健康意念強烈，不接受保守治療者；未合并基礎性疾病者[4]。②排除標準：拒絕參與研究者；椎體高度完全丟失或壓縮超過80%者；記住原發性腫瘤、轉移性腫瘤、血管腫瘤者；椎體后壁破裂嚴重、椎體后壁骨塊椎管占位超過20%者；有不可糾正的凝血功能障礙者；自身患有嚴重內科疾病者[5]。

1.2 方法

1.2.1 所有患者術前均接受骨密度檢查：采用雙能X線骨密度檢查，對患者的骨質疏松程度、骨折風險進行評估。

1.2.2 骨水泥注射量及操作方法：①低劑量組：骨水泥注射量在6 mL以下。②高劑量組：骨水泥注射量在6 mL以上。③操作方法：患者在醫護人員協助下取俯臥位，腰部適當伸展，確保腹部懸空。準備C型臂X光機(生產單位：南京普愛普朗醫療；型號：PLX118F)，透視定位患者骨折部位并標注出手術的穿刺點。消毒鋪巾，將皮膚消毒后貼上保護膜，采用局部麻醉方式。以標記點為基準在兩側用尖刀開口，雙側均開0.5 cm小口，穿刺套管針消毒，與身體矢狀面呈18°角刺入。保持C型臂X光機透視狀態，持續進針，直至針頭達到傷椎椎體內部，椎體前中1/3處于套管針針尖接觸時即可將內芯拔除，同時用手鉆沿管套鉆出工作通道，然后將穿刺針管套拔下，換成工作套管置入。將壓力注射裝置與工作管套連接，取球囊導管并抽氣至針孔狀態，置入椎體內部，骨折椎體前3/4處為球囊導管的最佳置入位置。將球囊導絲取出并開始擴張球囊，準備5 mL造影劑注射進去，直至球囊接與椎體上下終板接觸，或椎體高度恢復，停止加壓，抽出造影劑并將球囊取出。調配合適比例的骨水泥，用注射器抽吸10mL連接到工作套管上，保持C臂機內視狀態將骨水泥緩慢向內推注，由穿刺點兩側同時注入，單側最大注入量為5mL。觀察到骨水泥在傷椎部位合理分布后，將針芯裝入套管中緩緩旋轉拔出，拔出操作必須在骨水泥凝固前完成，術畢縫合傷口。立即將患者轉移回病房，對其血壓、心律等體征密切監測，并觀察其下肢活動情況。

1.2.3 圍手術期抗骨質疏松治療：在術前、術中及術后給予患者阿侖膦酸鈉、磷酸鈣、鮭降鈣素等進行抗骨質疏松治療，術后給予患者腰帶輔助其離床活動。出院時叮囑患者1個月后來院復查，定期詢問患者疼痛改善情況，并進行胸腰段正側位X線檢查。

1.3 觀察指標:①統計2組手術時間、住院時間以及骨水泥填充量、術中出血量;②影像學檢測椎體前緣高度及椎體中央高度的恢復情況[6];③并發癥發生率=(骨水泥滲漏+靜脈栓塞+繼發椎體骨折)/總例數×100%。

2 結果

2.1 圍術期相關指標對比:與高劑量組相比，低劑量組患者手術時間短、骨水泥量及出血量少，住院時間短(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者圍術期相關指標比較

2.2 2組患者椎體恢復情況比較:術前與術后2組患者的椎體前緣、中央高度相比，差異不明顯(P>0.05)；組內比較，低劑量組患者術后椎體前緣、中央高度均高于術前(P<0.05)，高劑量組患者術后椎體前緣、中央高度均高于術前(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者椎體恢復情況比較

2.3 手術并發癥比較:低劑量組手術并發癥發生2例，發生率為3.51%；高劑量組發生9例，發生率為15.79%，低劑量組并發癥發生率低于高劑量組(χ2=4.93,P<0.05),見表3。

表3 并發癥情況對比[n(%)]

3 討論

骨質疏松性胸腰椎骨折發生后會出現一些典型的神經損害表現，如患者大小便障礙，下肢無力、麻木癥狀，部分患者會合并發癥休克、意識喪失等癥狀[7]。臨床治療以緩解患者疼痛感、恢復患者正?；顒幽芰槟康?，常用治療方法分為保守治療、手術治療。保守治療以外部固定支具為主，配合康復訓練，手術治療屬于有創療法，切開患者皮膚直接將骨折處復位，通過骨水泥促使斷骨愈合。兩種方法各有優缺點，保守治療時間長但風險低，手術治療時間短但會有潛在風險。

與經皮椎體成形術相比，PKP的優點主要為微創、手術時間短、術中出血量少等[8]。目前，PKP術法已經在臨床上被推廣普及，骨水泥是PKP手術中促使斷骨愈合的關鍵，目前對手術中骨水泥用量尚無明確規定，以患者具體情況使用即可，因此骨水泥最佳劑量的評估是當前醫學界的熱門話題。

本研究對比高劑量骨水泥、低劑量骨水泥結合PKP術治療骨質疏松性胸腰椎骨折的臨床效果，進而確定手術中的最佳骨水泥使用量[9]。結果顯示，與高劑量組相比，低劑量組手術時間短、骨水泥量及出血量少，住院時間短(P<0.05)。使用小劑量骨水泥不僅具有上述優勢，對快速恢復椎體前緣高度、椎體中央高度均有促進作用。研究顯示，低劑量組術后椎體前緣、中央高度均高于術前(P<0.05)。小劑量骨水泥結合PKP手術的臨床優勢主要為：比其他手術更快緩解患者疼痛感；能夠將脊柱生理序列快速、最大限度地恢復；注射骨水泥時間短且操作簡便；骨水泥能夠充分和骨頭融合，不造成浪費和滲漏[10]。由本次研究結果可知，小劑量組術后患者恢復更快，PKP手術中推薦使用小劑量骨水泥。

PKP手術中的擴張球囊能最大程度地接近椎體中線，骨水泥注射后能充分填充在骨小梁間隙中，并以穿刺點為基點，向周圍均勻填充和擴散。兩者相結合，能夠使椎體高度更快地恢復，使椎體壓縮率下降，后凸畸形得以糾正，脊柱解剖形態隨之恢復，擴張球囊能夠擴張的空間更大，進而促使骨水泥填充得更加充分。本研究顯示，與高劑量骨水泥注射組相比，低劑量組并發癥發生率顯著下降(P<0.05)，可見低劑量骨水泥的使用能在一定程度上控制并發癥的發生。其原因是低劑量骨水泥僅滿足骨折部位的填充需求，加之黏度調配合理，骨水泥進入骨折部位后會迅速填充并凝固，極少出現骨水泥向椎間盤、穿刺針道、脊柱旁軟組織等部位滲漏的情況。

骨水泥滲漏、繼發骨折的出現，不利于患者術后的恢復，為減少術后并發癥，我們總結如下預防措施：①病例選擇要恰當，嚴格按照PKP手術的適應證和禁忌癥篩選病例，凝血異常、椎體結構完整性差、合并神經癥狀等患者均不符合PKP手術指征，因此不能選擇這類患者進行治療。②嚴格要求，定期培訓進而提升施術者的穿刺技術，確保骨水泥注射操作正確。穿刺過程必須在C臂機透視狀態下完成，確定穿刺針達到椎體后緣，控制穿刺速度，避免速度過快導致刺穿椎弓根側壁，若已經刺穿側壁需退針重新進行穿刺。骨水泥由穿刺通道向內注射，發現其達到椎體后1/3處時即可停止注射，或者注射時突然無阻力也需立即停止注射，避免繼續注射導致椎體受壓過大而破裂。③把握注射骨水泥的時機，骨水泥黏稠度必須調配到與患者身體相適應的狀態，在黏稠度適宜且呈現流動狀態時，快速完成注射，避免其凝固影響注射。④控制注射劑量。胸椎、腰椎骨折處的注射劑量稍有差別，前者需小于4 mL，后者在7 mL以下即可，注射采用“膩縫法”，遵循先少量后補充注射原則，先在裂縫附近注射，后根據骨水泥分布情況補充注射。⑤實時監測患者情況，術中對患者下肢情況不定時檢查，出現麻木、刺痛感提示停止注射[11]。此外，還需嚴格把握穿刺針拔出時機，拔出過早會帶出部分骨水泥，過晚會增加拔針難度。

本研究存在的不足：選取的病例數量有限，所得研究結果僅適用于小部分患者；隨訪時間不長，無法跟蹤到患者出院后2年甚至3年的恢復情況。盡管本研究存在上述不足，但仍能反映出一定的臨床研究成果，為彌補研究不足后續研究中會增加病例數并延長隨訪時間。綜上所述，骨質疏松性胸腰椎骨折治療中，小劑量骨水泥PKP術治療時間更短、出血量更少，且并發癥少，臨床建議使用小劑量骨水泥。