腦梗死患者rtPA靜脈溶栓24 h后對(duì)給予雙重抗血小板藥物效果分析

吳永斌，晁麗娜，趙 麗

腦梗死是顱腦常見疾病之一，臨床常根據(jù)患者發(fā)病機(jī)制不同將本病細(xì)分為腦血栓形成、腦栓塞以及腔隙性腦梗死等，其中腦血栓形成是腦梗死最常見分類，占總腦梗死的60%左右[1]。發(fā)病患者臨床癥狀有頭昏、偏癱、面舌癱、認(rèn)知功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。靜脈溶栓是本病的新型治療方案，重組組織型纖溶酶激活劑(rtPA)是臨床常用靜脈溶栓藥劑之一，本品具有較高的溶栓療效，較低的不良反應(yīng)率[2-3]。但應(yīng)用rtPA后可能出現(xiàn)阻塞情況，為提高其療效，本組研究擬24 h后給予患者雙重抗血小板藥物治療。為研究這一治療方案在腦梗死患者中的臨床價(jià)值，對(duì)接受治療的80例腦梗死患者的資料進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年5月-2018年5月在我院接受治療的腦梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)相關(guān)檢查確診為腦梗死；③無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性認(rèn)知功能障礙；②不能配合本項(xiàng)研究者。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共納入病例數(shù)80例，對(duì)照組40例，男24例，女16例，年齡55～78歲，平均(61.38±3.05)歲；觀察組40例，男20例，女20例，年齡52～80歲，平均(61.35±3.76)歲。2組患者的一般資料比較具有可比性。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。

1.2 研究方法：2組患者發(fā)病3～6 h 介入rtPA(廣州銘康生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20150001)靜脈溶栓，方案為標(biāo)準(zhǔn)0.9 mg/kg，最大劑量不高于90 mg。溶栓前先給予10%劑量注推，患者無明顯不良反應(yīng)后，選用微量泵將其余劑量泵入，總時(shí)長(zhǎng)約為1 h。泵注結(jié)束后給予患者20 mg依達(dá)拉奉(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20130053)+20 mg生理鹽水靜滴，2次/d以保護(hù)患者腦神經(jīng)。觀察組患者在24 h后經(jīng)復(fù)查CT后給予雙重抗血小板藥物治療：0.15 PNA尤瑞克林(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052065)+50 mL生理鹽水靜滴，1次/d；口服75 mg氯吡格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123115)，1次/d。對(duì)照組在24 h后給予肝素治療，給予患者70～80 anti-XaIU/KG肝素(陜西天佑必康醫(yī)藥有限公司，批文準(zhǔn)號(hào)：H20070359)靜注，1次/d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察2組患者的治療效果，比較治療前后神經(jīng)功能、凝血功能和認(rèn)知功能的差異。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈，患者相應(yīng)神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%；顯效，評(píng)分下降46%～90%；有效，評(píng)分下降18%～45%；無效，評(píng)分下降低于17%以下。有效率=(基本痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定量表(MMSE)對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括定向力、瞬時(shí)記憶和注意力等6個(gè)子項(xiàng)，總分30分，得分越高則表明認(rèn)知功能越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果的比較：觀察組治療后有效率為97.50%，明顯高于對(duì)照組(82.50%)，2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.00，P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療效果的比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后神經(jīng)功能的比較：2組患者治療前NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后神經(jīng)功能的比較(分，

2.3 2組患者治療前后認(rèn)知功能的比較：2組患者治療前認(rèn)知功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后患者定向力、瞬時(shí)記憶、注意力計(jì)算力得分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后認(rèn)知功能的比較(分，

2.4 2組患者治療前后凝血指標(biāo)的比較:2組患者治療前凝血指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組患者PT、APTT和TT水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后凝血指標(biāo)的比較

3 討論

腦梗死的病機(jī)與血液成分改變、醫(yī)源性或外傷導(dǎo)致腦動(dòng)脈夾層損傷以及動(dòng)脈粥樣硬化等因素有關(guān)。腦梗死缺血半暗帶理論為溶栓治療時(shí)間窗提供了依據(jù)，即在規(guī)定時(shí)間內(nèi)最大程度地挽救瀕死的腦組織細(xì)胞。

rtPA是第二代溶栓藥物的一種，本品具有纖維蛋白原特性，具有高度選擇性和較高的溶栓效率，是靜脈溶栓的首選藥物[4-5]。有研究通過對(duì)比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[6]，相較尿激酶，rtPA靜脈溶栓不良反應(yīng)率更低，并且患者起效速度及14 d 內(nèi)顯效率顯著高于尿激酶。靜脈溶栓治療雖可快速促血栓破碎、溶解，再通阻塞血管，但并不能改變血管管壁病變狀態(tài)，無法恢復(fù)血管內(nèi)壁平滑特征，也無法改變患者血液的高凝狀態(tài)，同時(shí)也無法改變血小板的聚集特性[7-8]。因此，靜脈溶栓治療后患者在一定時(shí)間內(nèi)依然會(huì)再發(fā)血管阻塞，并再次引發(fā)腦梗死，即溶栓后再閉塞[9]。為此，臨床需要在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上，且患者24 h 內(nèi)CT檢測(cè)顯示無出血時(shí)再加用預(yù)防血管再阻塞，降低血小板聚集，改善患者血液高凝狀態(tài)的治療方案[10]。本研究選用尤瑞克林+氯吡格雷雙重抗血小板治療，其中尤瑞克林是組織型激肽原酶的一種，可促激肽原合成具有血管舒張效應(yīng)的激肽，并擴(kuò)張缺血微血管，改善局部血供。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑的一種，可選擇性地抑制二磷酸腺苷與血小板受體的結(jié)合，并抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物生成，最終抑制血小板聚集。本研究觀察組患者治療的有效率明顯高于對(duì)照組，表明rtPA溶栓后24 h 介入雙重抗血小板治療更具療效，提示靜脈溶栓治療后需要盡早給予患者抗血小板聚集治療。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，并且觀察組患者的定向力、瞬時(shí)記憶、注意力計(jì)算力得分均高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組患者的PT、APTT和TT水平低于對(duì)照組，表明靜脈溶栓治療后盡早給予抗血小板治療可顯著改善患者血液高凝狀態(tài)，降低神經(jīng)損傷，增強(qiáng)認(rèn)知能力。

本研究創(chuàng)新性地對(duì)rtPA靜脈溶栓+24 h內(nèi)/外雙重抗血小板藥物的療效差異進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)rtPA靜脈溶栓后24 h 內(nèi)介入抗血小板治療可獲得更強(qiáng)療效，患者血凝狀態(tài)、神經(jīng)功能均可能得到更好的改善。但由于本研究納入樣本數(shù)量較小，取樣具有明顯地域特征，這可能是不足之處。