冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)合靜息態(tài)CT首過心肌灌注成像對(duì)診斷冠心病心肌缺血的初步研究

吳小紅，戴志軍，劉 淵，哈若水，汪 芳

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CAD)，是指由于冠狀動(dòng)脈循環(huán)改變引起冠狀動(dòng)脈血流和心肌需求之間的不平衡而導(dǎo)致的心肌損害，最主要的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[1]，也稱缺血性心臟病。據(jù)《中國心血管病報(bào)告2016》顯示[2]，2015年我國心血管病死率仍居首位，故早期實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷冠心病，能更大程度減少心肌梗死的發(fā)生，為冠心病的早期預(yù)防及臨床治療提供有力的依據(jù)。目前診斷冠心病的推薦方法之一是冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CCTA)。CT心肌灌注成像(CTP)是一種新的成像技術(shù)，能夠通過觀察心肌內(nèi)對(duì)比劑的分布情況評(píng)價(jià)心肌缺血情況[3]。本研究通過靜息態(tài)下CCTA聯(lián)合首過心肌灌注成像，以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及臨床資料為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比研究，探討其在診斷冠心病心肌缺血方面的早期臨床應(yīng)用價(jià)值，并分析其準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2017年11月-2018年12月我院收治的可疑或確診為冠心病患者26例，其中男17例，女9例，年齡44～68歲，中位年齡56歲。在我院行冠狀動(dòng)脈CTA及CT心肌灌注檢查,并在1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有主要的臨床病史，如胸痛、胸悶、心悸，心電圖異常等；②運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性或不確定者；③患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有陳舊性心肌梗死病史；②既往有碘過敏史；③既往有冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；④心律不齊。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查方法：使用第二代雙源CT(CT)進(jìn)行檢查。檢查前訓(xùn)練呼吸；采用回顧性心電門控掃描模式，并使用自動(dòng)管電壓及管電流調(diào)制技術(shù)[3]；掃描方向從頭向尾，掃描范圍從氣管分叉至膈肌，經(jīng)右側(cè)肘靜脈使用雙筒高壓注射器團(tuán)注造影劑50～70 ml，以流速5.0 ml/s注射完畢后再以相同的流速注射50 ml生理鹽水。

1.2.2 圖像后處理：數(shù)據(jù)傳入雙源CT后處理工作站(Syngo.via 3.0)，第一步利用后處理軟件對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行容積再現(xiàn)(VRT)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)。第二步打開Dual-Energy軟件，使用Heart PBV軟件進(jìn)行后處理，重建生成左室短軸位心肌碘圖。選擇舒張末期作為評(píng)價(jià)時(shí)相，觀察首過心肌灌注碘圖及灌注缺損；根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)推薦的心肌17節(jié)段模型[4]，分別測(cè)量基底部、中段、遠(yuǎn)段及心尖部的碘含量，每個(gè)節(jié)段測(cè)量3次取平均值，同時(shí)測(cè)量冠狀動(dòng)脈開口水平升主動(dòng)脈碘含量，將各節(jié)段碘含量與主動(dòng)脈的碘含量做比值，得到標(biāo)化含碘值(nIC)。感興趣區(qū)(ROI)大小為134 mm2。

1.3 圖像評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)：由2名心臟專業(yè)具有3年以上主治醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行觀察和分析，意見不一致時(shí)討論解決，最終得出一致結(jié)論。冠狀動(dòng)脈采用美國心臟病協(xié)會(huì)制定的15分段法[5]分析。血管狹窄程度分為5級(jí)：無狹窄、輕度狹窄(管腔狹窄程度<50%)，中度狹窄(管腔狹窄程度在50%～75%)，重度狹窄(管腔狹窄程度>75%)和完全閉塞。心肌灌注圖像CT值及碘含量均低于正常心肌，考慮為灌注缺損。

1.4 金標(biāo)準(zhǔn):以CAG和臨床資料為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算靜息態(tài)下CT冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合首過心肌灌注成像診斷冠心病心肌缺血的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈CTA 診斷冠狀動(dòng)脈狹窄與CAG比較:26例患者冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄21例，無完全閉塞者；CCTA共顯示87支血管，其中中重度狹窄40支。CAG顯示冠狀動(dòng)脈管腔不同程度狹窄20例，無完全閉塞者；CAG共顯示90支血管，其中中重度狹窄44支；狹窄部位見表1。以CAG為標(biāo)準(zhǔn)，CCTA診斷血管管腔狹窄≥50%的符合率為90.9%。

表1 CCTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄與CAG比較

2.2 冠狀動(dòng)脈狹窄與心肌首過灌注的關(guān)系:26例患者圖像優(yōu)良，CCTA顯示冠狀動(dòng)脈管腔中重度狹窄15例；CCTA共顯示87支血管，其中管腔中度狹窄27支，重度狹窄13支。26例患者CT心肌首過灌注正常17例，其中冠狀動(dòng)脈輕度狹窄患者心肌灌注均正常；灌注異常9例，其中管腔中度狹窄者心肌灌注缺損3例，管腔重度狹窄者心肌灌注缺損6例。心肌首過灌注成像共顯示442個(gè)心肌節(jié)段，心肌灌注缺損部位135個(gè)節(jié)段，缺血心肌CT值及含碘值均低于正常心肌，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另分析顯示心肌灌注缺損與責(zé)任血管有較好的對(duì)應(yīng)關(guān)系。見表2-表3。

表2 左室灌注正常心肌與灌注缺損心肌比較

表3 冠狀動(dòng)脈狹窄程度與心肌首過灌注的比較

2.3 CCTA聯(lián)合首過心肌灌注成像診斷冠心病與CAG的準(zhǔn)確率比較:26例患者CCTA顯示冠狀動(dòng)脈中重度狹窄15例，其中管腔重度狹窄6例，回顧性分析1例管腔中度狹窄者表現(xiàn)為明顯灌注缺損，故將管腔狹窄程度分級(jí)修正為重度。26例患者中CAG顯示冠狀動(dòng)脈中重度狹窄16例，其中管腔重度狹窄7例，結(jié)合臨床資料共診斷冠心病心肌缺血患者17例。CCTA聯(lián)合首過心肌灌注成像診斷冠心病準(zhǔn)確率為94.1%。

3 討論

缺血性心臟病的病因主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，從而造成心肌缺血、壞死[1]，目前有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，而冠狀動(dòng)脈CT血管成像具有無創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確性和陰性預(yù)測(cè)值高的優(yōu)勢(shì)[6]，已被廣泛用于冠心病的臨床診斷。但其也具有較高的假陽性率，且不能提供心臟的功能信息，如對(duì)心肌缺血或梗死的判定。對(duì)于臨床疑似或明確冠心病患者，用一種檢查方法能同時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)和心肌功能進(jìn)行評(píng)判在臨床上有著非常重要的意義。本研究回顧性納入可疑或確診為冠心病患者，行冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合靜息態(tài)下心肌首過灌注的一站式檢查，在不增加射線輻射劑量及對(duì)比劑量的情況下，通過一次掃描能同時(shí)完成冠狀動(dòng)脈血管及心肌灌注成像，對(duì)比單純CCTA或CTP，進(jìn)一步提高了對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄病變的檢出率。

目前指南建議對(duì)于穩(wěn)定胸痛和冠心病中等風(fēng)險(xiǎn)的患者使用CCTA作為首選評(píng)估方法[7]。孫明利，呂斌等[8]研究以CAG為參考標(biāo)準(zhǔn)，CCTA診斷冠心病的準(zhǔn)確性為95.00%，敏感性為85.00%，特異性為 98.00%。本研究顯示對(duì)于中重度狹窄的冠狀動(dòng)脈，CCTA的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為88.6%、98.3%、96.8%、93.6%，與CAG的結(jié)果有較好的一致性，準(zhǔn)確率為90.9%；準(zhǔn)確率較孫明利、呂斌等[8]略低，考慮系樣本量較小所致。

與CT冠狀動(dòng)脈成像提供形態(tài)學(xué)信息不同，CT灌注成像反映了心臟心肌組織灌注血流的分布情況，即功能成像。Ruzsics等[3]應(yīng)用DSCT行心肌灌注成像檢測(cè)心肌血池缺損部位，經(jīng)單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)和冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在缺血，其敏感性為84%，特異性為94%，準(zhǔn)確性為92%。王潔、陳宏偉等[9]研究CCTA聯(lián)合心肌灌注的診斷特異度比單獨(dú)CCTA有了明顯的提高，從51.43%提高至82.86%，陽性預(yù)測(cè)值也從43.33%提升至66.67%，明顯降低了CCTA的假陽性結(jié)果。本次研究結(jié)果顯示CCTA聯(lián)合首過心肌灌注診斷冠心病的準(zhǔn)確率為94.1%，較單純CCTA診斷冠心病的準(zhǔn)確率有所提高，與王潔、陳宏偉等[9]研究的結(jié)果較一致。本研究結(jié)果還顯示心肌灌注缺損部位與責(zé)任血管有較好的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

本研究共回顧性選擇了26例患者，得到的結(jié)果存在一定局限性，還需要進(jìn)行大樣本多中心試驗(yàn)加以驗(yàn)證；本次研究為靜息狀態(tài)下對(duì)心肌灌注進(jìn)行評(píng)價(jià)，可能會(huì)漏診如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或藥物負(fù)荷后誘發(fā)的心肌缺血。

綜上所述，靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合首過心肌灌注能同時(shí)獲得冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)信息及心肌功能學(xué)信息，可提高冠心病心肌缺血的診斷準(zhǔn)確率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，有望成為一種一站式綜合評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈及心功能的新型診斷技術(shù)。