骨髓增生異常綜合征免疫表型分析

張 偉，蔣麗君，馬燕萍，包 慎，陳俊敏，魏玉萍，智 峰，李 蓉

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組起源于造血干細胞的獲得性克隆性血液病，其特點是髓系細胞病態發育，表現為無效造血、血細胞減少、造血功能衰竭，且向急性白血病轉化的風險高[1]。當缺乏典型形態和細胞遺傳學證據時，傳統MDS的診斷方法將遇到極大的挑戰。流式細胞術(FCM)在檢測髓系異常造血時具有高敏感性，其逐步成為MDS診斷非常重要的輔助手段。本研究回顧性分析79例MDS以及30例非MDS患者的臨床資料，評估FCM對MDS的診斷和指導治療方面的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集本院2012年1月-2020年10月初確診MDS患者79例(低危組56例，高危組23例)和非MDS患者30例的流式免疫表型資料，非MDS為缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血和原發免疫性血小板減少癥患者。MDS患者中男42例，女37例，年齡9～86歲，中位年齡54歲；非MDS患者年齡20～82歲，中位年齡54歲。MDS 患者的診斷采用2016年WHO分型標準，其中MDS-MLD患者56例，MDS-EB1患者15例，MDS-EB2患者8例。

1.2 方法:回顧性分析所有患者的流式免疫表型資料，并對其數據進行統計分析。分析MDS患者骨髓有核細胞抗原表達情況，統計各群細胞占有核細胞比例，對比分析MDS組與非MDS組、低危組和高危組、低危組和非MDS組、高危組和非MDS組各細胞群所占比例。

2 結果

2.1 抗原表達情況

2.1.1 CD34+細胞群抗原異常表達：跨系列表達CD56(15.00%)、CD7(12.50%)、CD4(5.00%)、CD5(2.50%)、CD19(2.50%)；跨期表達CD11c(22.50%)、CD15(15.00%)、CD11b(12.50%)、CD64(7.50%)、CD10(5.00%)，見表1。

表1 CD34+細胞群抗原異常表達

2.1.2 粒細胞群抗原異常表達：CD13/16/11b發育模式異常(51.72%)，跨系列表達CD56(13.79%)、CD14(2.30%)、CD36(2.30%)、CD4(1.15%)、CD7(1.15%)；跨期表達HLA-DR(8.01%)、CD117(2.30%)、CD34(1.15%)，表達減弱或缺失CD10(9.20%)、CD16(6.90%)，見表2。

表2 粒細胞群抗原異常表達

2.1.3 單核細胞群抗原異常表達：跨系列表達CD56(75%)；跨期表達CD34(15%)，表達減弱CD14(10%)，見表3。

表3 單核細胞群抗原異常表達

2.2 4組患者骨髓中各細胞群所占比例比較：MDS組與非 MDS組比較，原始細胞、單核細胞、淋巴細胞明顯增高(P<0.05),粒細胞明顯減少(P<0.05)，有核紅細胞差異無統計學意義(P>0.05)；低危組與高危組MDS比較，原始細胞明顯減低(P<0.05)，粒細胞、單核細胞、有核紅細胞、淋巴細胞差異均無統計學意義(P>0.05)；低危組MDS與非MDS組患者比較，單核細胞、淋巴細胞明顯增高(P<0.05)，原始細胞、單核細胞、有核紅細胞差異均無統計學意義(P>0.05)；高危組MDS與非組患者比，原始細胞、單核細胞明顯增高(P<0.05)，粒細胞明顯減低(P<0.05)，有核紅細胞、淋巴細胞差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 MDS組、低危組MDS、高危組MDS、非MDS組之間細胞群所占比例比較

3 討論

細胞形態學和細胞遺傳學檢測仍是MDS診斷和分類的基石[2]。當缺乏病態造血的細胞形態表現且染色體核型正常時，應用FCM輔助診斷可疑MDS越來越受到重視。MDS系基因突變驅動的細胞發育異常，細胞形態表現為病態發育，FCM則表現為免疫表型紊亂，主要為原始細胞群較正常細胞群呈聚集性，CD45表達減弱，CD34表達呈聚集性，跨系表達CD56、CD5、CD7等；成熟粒細胞群較正常細胞群SSC減小，異常表達初期抗原CD34、HLA-DR，跨系表達CD7、CD56、CD13和CD16表達失去正常規律性；單核細胞較正常細胞表達異常，早期抗原CD34、HLA-DR、CD11b表達缺失，跨系表達 CD7、CD56[3]。

本組79例MDS患者，61例(77.22%)存在免疫表型異常，CD34+細胞群、粒細胞群、單核細胞群跨系列表達淋系抗原CD56、CD4、CD5、CD7、CD19，部分粒細胞跨系列表達CD14、CD36。Valérie Bardet等[4]研究183例MDS患者，其中31例髓系祖細胞表達淋系抗原CD5或CD7或CD56?？缙诤捅磉_缺失或減弱方面，CD34+細胞群跨期表達CD15、CD64、CD11c、CD11b、CD10；粒細胞跨期表達初期分化抗原HLA-DR、CD117、CD34、CD16，CD10減弱或缺失，CD13/16/11b發育模式異常；單核細胞主要表達早期抗原CD34、CD14減弱。MDS抗原異常表達與國內研究結果基本一致[3]。基于MDS病態造血在FCM的表現，歐洲白血病網ELN推薦FCM評估病態造血的最低要求[5]。歐陽芬等[6]采用FCM積分系統檢測41例MDS患者，特異性為 90.25%，敏感性為85.40%,提示FCM對MDS免疫表型異常具有較高的敏感性和特異性。目前MDS流式積分系統正逐步完善，在鑒別可疑MDS時將會發揮越來越大的作用。

我們對各亞組數據進行對比分析發現,FCM在指導治療上能夠提供很重要信息，MDS組與非MDS組比，淋巴細胞明顯增高，而低危MDS組和高危MDS組分別與非MDS組比，低危MDS組表現為明顯淋巴細胞增高，而高危MDS組淋巴細胞無統計學差異。分析低危MDS組淋巴細胞增高，存在明顯的免疫異常，其血細胞減少與增高的淋巴細胞介導的細胞凋亡相關，而高危MDS組更多表現為原始細胞的增殖，可能對正常骨髓造血產生抑制作用，同時提示免疫抑制治療可能無效。Li Xiao等[7]研究34例低危MDS/16例AA患者骨髓淋巴細胞亞群，CD3+淋巴細胞百分率明顯高于對照組(P<0.05)，低危組MDS患者骨髓CD4+細胞向Th1和CD8+細胞向Tc1的極化狀態強于AA患者(P<0.05),提示低危MDS組存在更強烈的T細胞免疫異常。凋亡是低危MDS的標志[8]，可能歸因于功能性T細胞反應和先天性免疫激活[9- 10 ]。以上支持低危MDS免疫抑制治療仍是臨床非常重要的治療手段。免疫抑制劑會影響T細胞功能，研究表明免疫抑制治療后發展為AML的風險較低[11]。

高危MDS以原始細胞增殖為主。MDS由低危MDS到高危MDS再到AML，骨髓原始細胞比例逐漸增加，即是惡性克隆逐漸擴增的過程，亦是其免疫逃逸過程。研究發現低危MDS患者細胞免疫功能亢進，隨著病情進展，Th1、Ts細胞數量逐漸減少，平衡向Th2細胞偏移，機體的細胞免疫功能呈持續下降趨勢，使惡性腫瘤細胞能逃避特異性的Ts細胞的殺傷而克隆增殖[12]，對正常造血產生抑制。以上提示高危MDS免疫抑制治療無效。

通過分析，FCM在診斷MDS，尤其是疑難MDS方面具有很好的臨床價值。在治療上，免疫抑制治療對低危MDS是非常重要的治療手段，對高危MDS無效。