實施科學(xué)： 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目評估新視角

劉嘯宇 李時華

摘要：隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)在我國迅速發(fā)展，如何評估這類項目的實施效果，找出促進和阻礙其發(fā)展的關(guān)鍵決定因素，顯得尤為重要。作為一種科學(xué)方法，實施科學(xué)在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目評估中能起關(guān)鍵作用，其利益相關(guān)者的參與、實施科學(xué)框架的使用、實施戰(zhàn)略和結(jié)果的評估三大核心領(lǐng)域?qū)M一步改進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目設(shè)計和評估具有潛在貢獻。

關(guān)鍵詞：實施科學(xué);醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;項目評估

一、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目評估應(yīng)用實施科學(xué)的必要性

從廣義來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合其實是一種旨在通過促進協(xié)調(diào)性來改善老年人護理和體驗的養(yǎng)老服務(wù)供給組織原則，重在服務(wù)體系的融合構(gòu)建。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實現(xiàn)，需要參與規(guī)劃、融資和提供服務(wù)的人員為了一個共同目標(biāo)而通力合作，采用多種流程和機制，并確保始終以人為本的核心組織原則。通常涉及多學(xué)科團隊，需要制定全面系統(tǒng)的方案來促進符合個人需要的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的協(xié)調(diào)和提供。近些年，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國得到了迅速發(fā)展，其發(fā)展模式和效果也呈現(xiàn)出多樣性。實踐表明，沒有一種單一模式適合所有環(huán)境、背景和情況。許多從理論上看來有效的干預(yù)措施在不同情境下產(chǎn)生了相反結(jié)果，實施障礙可能出現(xiàn)在服務(wù)受用者、服務(wù)提供者團隊或團體、養(yǎng)老機構(gòu)、市場及政策等多個層面。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種干預(yù)措施很復(fù)雜，很難知道什么對誰有效，在什么情況下有效。因此，需要對不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程和結(jié)果進行仔細(xì)分析和評估，以支持特定環(huán)境中的醫(yī)養(yǎng)資源整合，從而提高實施效益。對該類項目的評估，不僅需要評估終端老年人健康結(jié)果，還需進行形成性評估。特別是對特定情境下實施項目的有效程度進行評估，并促進研究結(jié)果向其他情境進行推廣，顯得尤為重要。

目前，針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目評估的證據(jù)往往來自范圍有限的環(huán)境和舉措，且評價側(cè)重所涉過程和結(jié)果，評估對象多為比較成功的典型試點機構(gòu)。這導(dǎo)致很難將研究結(jié)果推廣到其他任何情境。為提高我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的有效性和普適性，以確定什么樣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合舉措在什么情況下對誰最有效，迫切需要對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目進行更有力和高質(zhì)量的評估，從而解決因缺乏證據(jù)為相關(guān)決策提供信息的問題。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目評估需要考慮發(fā)展背景、利益相關(guān)者行為及服務(wù)水平多方面問題。傳統(tǒng)研究方法（如隨機對照試驗）通常是不可行的，因為它們不能捕捉與資源整合相關(guān)的背景和變動過程。對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合組成部分進行細(xì)分以檢查實施是否有效具有很大的挑戰(zhàn)性，而這正是實施科學(xué)框架、戰(zhàn)略和成果可以發(fā)揮作用的地方。

實施科學(xué)領(lǐng)域著眼于如何最好地幫助在衛(wèi)生服務(wù)中實施循證實踐和臨床研究。如何能夠?qū)⒀C有效的干預(yù)措施或治療方法快速地推廣到目標(biāo)人群正是實施科學(xué)產(chǎn)生的原因，也是其研究和希望解決的核心問題。因此，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目評估應(yīng)用實施科學(xué)顯得十分必要。其利益相關(guān)者的參與、實施科學(xué)框架的使用以及對成果的評估三個核心部分，有助于臨床醫(yī)生和研究人員更好地設(shè)計和評估更有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案。作為一種科學(xué)策略，有望解決目前在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目中有效實施循證干預(yù)的障礙，有助于降低項目成本、改善健康結(jié)果、減少社區(qū)老年人之間的健康差距。

二、實施科學(xué)的定義及內(nèi)涵

實施科學(xué)（implementation science）起源于20世紀(jì)60、70年代美國對一些國家倡議實踐的評估。這些項目需要組織和個人采納新想法，以改善健康和減輕貧困負(fù)擔(dān)（如肯尼迪總統(tǒng)的“新邊界”和約翰遜總統(tǒng)的“偉大社會與反貧困戰(zhàn)爭”）。20世紀(jì)80、90年代，美國對健康人目標(biāo)的評估進一步形成了實施科學(xué)領(lǐng)域。當(dāng)前，該領(lǐng)域重點轉(zhuǎn)向研究如何加速將經(jīng)過研究檢驗的干預(yù)措施轉(zhuǎn)化為政策和實踐，同時考慮到實施這些干預(yù)措施的復(fù)雜、動態(tài)、適應(yīng)性系統(tǒng)。

作為一個相對較新領(lǐng)域，實施科學(xué)的定義可能因環(huán)境和贊助者而異。根據(jù)美國國家癌癥研究所的定義，實施科學(xué)是指對促進采用循證實踐、干預(yù)措施和政策并將其納入常規(guī)醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生環(huán)境以改善對人類健康影響的方法研究。從該定義可看出，實施科學(xué)其實是一種科學(xué)方法或策略，以行動和變革為導(dǎo)向，重點了解與干預(yù)和實施戰(zhàn)略相關(guān)的變革。旨在評估可作為可持續(xù)吸收和采用循證干預(yù)措施的關(guān)鍵變量的醫(yī)療保健專業(yè)人員、患者和其他利益相關(guān)者的行為，調(diào)查和解決阻礙有效實施經(jīng)科學(xué)證明的公共衛(wèi)生影響干預(yù)措施的主要瓶頸，并測試識別、理解和克服實施這些干預(yù)措施的障礙的新方法。主要包括理解實施環(huán)境、研究實際實施過程、測試創(chuàng)新實施方法、將來自這類研究的證據(jù)與政策制定、項目實施和擴大規(guī)模聯(lián)系起來四個方面的內(nèi)容。

三、實施科學(xué)對改進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目評估的潛在貢獻

實施科學(xué)對改進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目評估具有三個方面的潛在貢獻，可幫助臨床醫(yī)生和研究人員更好地設(shè)計和評估更有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案。具體體現(xiàn)為以下幾個方面。

利益相關(guān)者的參與。利益相關(guān)者是指可能受某種情況影響的人員、社區(qū)和組織。內(nèi)部利益相關(guān)者通過協(xié)調(diào)、資助和支持實施工作參與，而外部利益相關(guān)者則在解決作為患者、參與者和社區(qū)成員的重要問題方面貢獻觀點和經(jīng)驗。實施科學(xué)的利益相關(guān)者分析提供了一個有用的啟發(fā)式工具，關(guān)注于如何識別并涉及到關(guān)鍵利益相關(guān)者在系統(tǒng)中可能的利益、影響和地位。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合整個實施過程中，利益相關(guān)者的參與是必要的。他們以合作生產(chǎn)理念為基礎(chǔ)，通過共同努力，以便使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)和結(jié)果得到進一步改善。這種利益相關(guān)者的參與，即可提高需求方和供給方對干預(yù)措施的接受程度，又可進一步提高項目的覆蓋面和可持續(xù)性。

實施科學(xué)框架的使用。實施科學(xué)框架能夠?qū)μ峁┱摺⒔邮苷吆透鼜V泛的背景因素進行評估，而這些背景因素促進或阻礙了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案實施。一個被廣泛引用的框架是實施研究綜合框架（Consolidated Framework for Implementation Research）。該框架提供了一個總體類型學(xué)，評估了促成或阻礙實施復(fù)雜干預(yù)措施的干預(yù)特征、外部環(huán)境、內(nèi)部環(huán)境、個人特征以及實施過程本身的基本方面五個背景因素領(lǐng)域，以促進實施理論的發(fā)展，并驗證什么在哪里以及為什么在多個環(huán)境中起作用。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種復(fù)雜干預(yù)措施，跨越多個服務(wù)組織，涉及多個利益相關(guān)者，互聯(lián)系統(tǒng)環(huán)境復(fù)雜。使用實施研究綜合框架對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目進行評估具有很大價值。究其原因，主要表現(xiàn)為：一是有助于更好地理解促進或阻礙項目實施的關(guān)鍵因素，從而促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方法適應(yīng)不同環(huán)境;二是可指導(dǎo)選擇適當(dāng)?shù)膶嵤┎呗裕从糜谔岣吲R床方案或?qū)嵺`的采納、實施和可持續(xù)性的方法或技術(shù);三是可通過審查動態(tài)和協(xié)商性質(zhì)以及為老年人實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案對現(xiàn)有系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)和關(guān)系的影響來捕捉背景的復(fù)雜性。另外，實施科學(xué)還有一個探索、準(zhǔn)備、實施和維持（Exploration，Preparation，Implementation and Sustainment）的框架。該框架全面闡述了在實施過程不同階段影響成功采納和實施針對老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護理方案的關(guān)鍵背景因素，從而能夠選擇、確定目標(biāo)和調(diào)整實施戰(zhàn)略來解決這些問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)劃評估人員使用該框架能考慮研究的實施階段，有助于規(guī)劃和評估，并考慮在實施過程不同階段需要解決或利用哪些內(nèi)部和外部環(huán)境因素。這一點很重要，因為老年人通常具有復(fù)雜的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求。要優(yōu)化社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的提供和實施，需要分階段實施和進行評估。在具體社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目評估過程中，也可使用不同實施科學(xué)框架組合，取長補短。然而，實施科學(xué)框架的一個限制是，不同框架中使用的概念或構(gòu)造重疊，但使用不同術(shù)語，這可能會降低評估的透明度和一致性。

實施戰(zhàn)略和結(jié)果的評估。為了幫助臨床醫(yī)生和研究人員為老年人設(shè)計更有效的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給方案，實施科學(xué)為實施策略提供了證據(jù)基礎(chǔ)，并就如何為具體方案選擇策略提供了建議，包括如何根據(jù)當(dāng)?shù)丨h(huán)境定制這些策略。實施科學(xué)還提出了不同的方法，以使實施戰(zhàn)略與這些因素相匹配，從而改善在特定環(huán)境下成功實施復(fù)雜干預(yù)的情況。為了評估實施策略的有效性，實施科學(xué)提出了可接受性、采用性、適當(dāng)性、可行性、保真度、成本、滲透和可持續(xù)性八種可能的實施結(jié)果。具體操作中，常采用定性和定量相結(jié)合的方法來評價個性化實施策略效果，以提高復(fù)雜干預(yù)措施的實施效益。例如，可通過訪談和焦點小組來了解不同利益相關(guān)方對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案的可接受性、可行性、采納性和適宜性的看法。這些定性方法可與定量方法相結(jié)合，以檢查定期收集的有關(guān)提供干預(yù)措施的成本、所使用的實施戰(zhàn)略以及干預(yù)措施的范圍和可持續(xù)性的數(shù)據(jù)。此外，不同模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案對老年人的影響也可以進行定性評估。例如，通過與接受和提供干預(yù)措施的利益相關(guān)者以及服務(wù)專員等關(guān)鍵決策者進行面談，并通過對常規(guī)收集到的數(shù)據(jù)和經(jīng)過驗證的調(diào)查進行定量分析。

四、結(jié)語

總之，實施科學(xué)作為一門新興學(xué)科，為目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的設(shè)計、實施和評估提供了一種系統(tǒng)的思考方式，開辟了一個嶄新視角。臨床醫(yī)生和研究人員可借鑒正在出現(xiàn)的實施策略的證據(jù)基礎(chǔ)以及如何為特定項目選擇和定制此類策略的建議。實施科學(xué)在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目設(shè)計和評估中能起關(guān)鍵作用，其利益相關(guān)者的參與、實施科學(xué)框架的使用以及實施戰(zhàn)略和結(jié)果評估三個核心領(lǐng)域?qū)M一步改善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目評估具有潛在貢獻。盡管這樣，實施科學(xué)在很大程度上仍未對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策進行討論。因此，研究政策、證據(jù)和實施之間的橋梁是未來需要解決的一個重要領(lǐng)域。

參考文獻：

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*基金項目：湖南省社科基金一般項目“醫(yī)療嵌入型社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目運行效果評估”（項目編號：19YBA316）;湖南省教育廳一般項目“基于嵌入理論的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有效供給研究”（項目編號：18C0076）。

（作者單位：湘潭大學(xué)商學(xué)院）