無創高頻振蕩通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征中的應用

程偉，茅雙根

（皖南醫學院弋磯山醫院兒科，安徽 蕪湖241001）

隨著NICU的普及和治療技術水平的提升，有創機械通氣常常能挽救呼吸衰竭患兒的生命，但其引發的呼吸機相關性肺損傷在一定程度上影響患兒的遠期生活質量［1-2］。近年來在NICU中越來越多地使用無創通氣，從而減少和避免氣管插管機械通氣，讓更多的早產兒獲益［3］。無創高頻振蕩通氣 （non-invasive high-frequency oscillation ventilation，NHFOV）作為一種新興的無創通氣模式，目前在新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）早產兒中應用的臨床研究資料有限。本研究分別應用NHFOV和經鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）作為初始模式治療早產兒RDS，比較2種呼吸支持模式的療效和并發癥，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年10月我院收治的胎齡為28～34周RDS早產兒62例為研究對象（共有62例RDS早產兒入選，1例患有室上性心動過速、1例治療中自動出院，最終60例納入研究）。其中男31例，女29例；胎齡28+5～34周；出生體重990～2 280 g；RDSⅠ～Ⅱ級41例，Ⅲ級19例。根據隨機數字表法將患兒分成2組，NHFOV組28例患兒給予NHFOV輔助通氣治療；NIPPV組32例患兒給予NIPPV輔助通氣治療。2組RDS早產兒基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得皖南醫學院弋磯山醫院倫理委員會的批準，患兒家屬簽署書面知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準： （1）早產兒，胎齡28～34周； （2）診斷為RDS，且有自主呼吸；（3）出生后未給予氣管插管等特殊干預治療。排除標準：（1）先天畸形如先天性膈疝、氣管食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂等； （2）心血管系統急重癥如呼吸、心跳驟停；血流動力學不穩定（休克、嚴重心律失常、低血壓等）；（3）上消化道大出血，上氣道損傷或阻塞；（4）活動性顱內出血。

表1 2組患兒一般資料比較（%）

1.3 方法

1.3.1 初始輔助通氣治療 給予患兒NHFOV或NIPPV輔助通氣治療，2種呼吸支持均采用雙側鼻罩連接患兒端。接受以上2種無創通氣后及時給予外源性肺表面活性物質（PS，華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H20052128）替代治療，目標給藥劑量為100 mg／kg，PS滴入方式采用微創滴入方法［4］，患兒取仰臥位，在直視喉鏡下用彎鉗夾持一次性呼吸道用吸引導管 （PE，1.67 mm，無錫市九龍醫療器械有限公司）插入氣管內，深度與氣管插管一致，膠布固定，連接注射器，將準備就緒的PS勻速注入氣管內；整個過程不斷離NHFOV和NIPPV通氣。

1.3.2 無創輔助通氣初始參數設置［5］（1）NHFOV（德國海倫嬰幼兒呼吸機Leoni Plus）參數設定及調節：平均氣道壓（MAP）一般為6～12 cmH2O，頻率為6～12 Hz，振幅通常設置為MAP的2倍，振幅的設置以能觀察到患兒下頜抖動即為適宜，吸氣時間0.30～0.50 s，吸入氧濃度（FiO2）根據經皮血氧飽和度（TcSO2）進行調節，范圍為0.21～0.40。撤離時機：患兒病情趨于穩定后，逐漸降低各參數，當FiO2＜0.30，MAP＜6 cmH2O時，患兒無呼吸暫停及心動過緩，無TcSO2下降可考慮撤離NHFOV。（2）NIPPV（德國海倫嬰幼兒呼吸機Leoni Plus）參數設定及調節：吸氣峰壓（PIP），初始值一般設定在15～25 cmH2O；呼氣末正壓（PEEP）一般設定為4～6 cmH2O；吸氣時間0.30～0.50 s；FiO2根據TcSO2進行調節，范圍為0.21～0.40；呼吸頻率一般設定在15～40次／min。治療過程中，需根據患兒病情的變化隨時調整通氣參數，最終達到緩解呼吸窘迫和改善通氣、氧合的目的。撤離時機：患兒病情趨于穩定后，可逐漸降低各參數，當FiO2＜0.30，PIP＜14 cmH2O，PEEP＜4 cmH2O，呼吸頻率＜15次／min時，患兒無呼吸暫停及心動過緩，無TcSO2下降時可考慮撤離NIPPV。

1.3.3 氣管插管有創機械通氣指標［5-6］（1）PaCO2＞60 mmHg，伴有持續性酸中毒pH＜7.2；（2）低氧血癥：FiO2＞0.60時，PaO2＜50 mmHg或TcSO2＜0.85；（3）頻繁呼吸暫停：可自行恢復的呼吸暫停發作＞3次／h或24 h內出現1次需要氣囊面罩正壓通氣的呼吸暫停發作； （4）出現頻繁嘔吐、消化道大出血； （5）意識惡化或煩躁不安；（6）血流動力學指標不穩定。

1.4 觀察指標 （1）主要觀察指標：輔助通氣前和輔助通氣后6、12、24 h動脈血氣的pH、PaO2、PaCO2、氧合指數（OI）；（2）次要觀察指標：無創通氣時間、總氧療時間、NHFOV或NIPPV治療后氣管插管有創通氣、呼吸機相關性肺炎（VAP）、支氣管肺發育不良（BPD）的發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布計量資料采用中位數M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患兒血氣分析和并發癥的比較 2組患兒無創通氣前（記為0 h）pH、PaO2、PaCO2和OI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。無創通氣6、12、24 h后，NHFOV組PaO2、PaCO2、OI與NIPPV組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而2組間pH比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。NHFOV組和NIPPV組無創通氣時間、總氧療時間、氣管插管機械通氣、VAP、BPD的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 2組患兒主要觀察指標結果比較

續表2

表3 2組患兒次要觀察指標比較

3 討論

在早產兒呼吸支持措施中，優先采用無創通氣模式治療已成為趨勢；在各種無創通氣模式中，經鼻持續正壓通氣（NCPAP）最為常用。NHFOV結合了NCPAP和高頻通氣的優點，可以迅速改善氧合、有效清除CO2，較好地改善呼吸衰竭。其通氣原理是給予的連續正壓，用超過生理通氣的高頻率振蕩疊加在該壓力之上，繼而實現有效的氣體交換。其產生的振動潮氣量≤死腔潮氣量，振動產生的潮氣量可達到有效通氣，同時增加肺內氣體彌散、擺動和對流作用。振蕩作用使肺內充氣不均勻的狀態及由此造成的順應性、阻力和區域性差異得以改善，并使部分閉合的肺泡得以重新開放，從而可以有效地排除CO2，改善氧合［7］。NHFOV的有效性受肺部疾病、呼吸機、合理的參數設置以及人機連接界面的影響。其中連接界面的密閉性和舒適性一直是臨床使用中的難題；本研究采用鼻罩連接，以改善患兒的舒適性，減少躁動與對抗保證通氣效果。

盡管NHFOV作為呼吸治療的證據不足但在歐洲已作為常規使用［8］。在國內NHFOV大多作為NCPAP失敗后的營救性治療［5，9］，而作為初始治療的相關研究較少。本研究NHFOV聯合早期微創滴入PS治療早產兒RDS其結果顯示NHFOV組與NIPPV組輔助通氣治療后，患兒的PaO2呈上升趨勢、CO2潴留得以改善，特別在輔助通氣6 h最為明顯，可能與早期使用PS明顯改善肺換氣功能有關。而NHFOV組患兒此種變化更為明顯，表明NHFOV能明顯改善患兒的氧合功能，糾正低氧血癥，同時更利于CO2排出，與國內外研究結論［10-11］一致。有研究表明NHFOV不僅可以糾正低氧血癥和高碳酸血癥，還可以避免氣管插管［11-12］。但也有研究表明NHFOV并不能有效降低氣管插管率［13-15］。與其他的治療措施一樣，NHFOV也有其局限性。如NHFOV使用不當可導致腹脹、粘稠分泌物堵塞上氣道、鼻黏膜的損傷和不適等［16］。本研究中氣管插管、VAP和BPD的發生率并無差別，可能與樣本量不足有關。Fischer等［17］研究表明對于＜30周的RDS早產兒使用NHFOV可能從中獲益。為避免其局限性需培訓醫護人員在使用NHFOV的過程中注意監測、加強護理，以保證最佳的通氣效果，避免不必要的損傷及其并發癥的發生。本研究NHFOV可改善氧合、有效地排除CO2但并不增加通氣相關并發癥，但研究的樣本量較少，需進一步的研究以證實其有效性并避免其局限性。