超聲引導注射A型肉毒毒素聯合重復經顱磁刺激治療腦卒中后上肢偏癱痙攣的臨床觀察

李金秋，鐘尚聰，鐘耿

（廣東省廉江市人民醫院康復醫學科，廣東 廉江524400）

近年來隨著治療技術日益提高，腦卒中患者的死亡率明顯下降，但仍有約80.0%腦卒中幸存者出現不同程度運動功能障礙，其中上肢偏癱痙攣嚴重影響患者的生存質量，也給社會和家庭造成極大的負擔，如何有效促進上肢運動功能恢復是目前腦卒中后康復研究的熱難點［1-2］。目前，重復經顱磁刺激 （repetitive transcranial magneticstimulation，rTMS）因其能易化皮質的中間神經元，可誘導中樞神經系統發生可塑性改變，這種可塑性也許會有助于中樞神經系統對損傷功能的代償能力的重塑，從而廣泛應用于各類腦創傷疾病患者的運動功能恢復［3］。A型肉毒毒素（botuli?num toxin type A，BTX-A）注射治療痙攣已被美國神經科學學院作為成人腦卒中肢體痙攣的A級推薦［4］。本研究通過探討超聲引導注射BTX-A聯合rTMS治療腦卒中后上肢偏癱痙攣的臨床價值，以期為腦卒中后上肢肌肉痙攣的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2020年5月我院收治的腦卒中后上肢偏癱痙攣患者80例為研究對象。納入標準： （1）符合腦卒中后上肢偏癱痙攣的診斷［5］；（2）患者系首次發病且病情穩定，無嚴重認知功能障礙，意識清楚，生命體征平穩；（3）發病后1～6個月； （4）年齡≥18歲； （5）Brunnstrom分期≥2期，改良Ashworth分級≥1級。排除標準： （1）對本研究使用藥物過敏者；（2）Lambert-Eaton綜合征、重癥肌無力、癲癇或其他神經系統疾病患者；（3）擬注射部位感染者；（4）心、肺、腎等重要臟器功能嚴重障礙； （5）體內有金屬固定器（鈦合金除外）；（6）妊娠。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。2組患者的一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般情況比較

1.2 方法 2組患者均給予常規康復。觀察組患者給予超聲引導注射BTX-A聯合rTMS：在超聲（KONICA MINOLTA，型號SONIMAGE HS1）引導下確認靶肌肉和肌肉內注射靶點，通過針的上下輕微震動，判斷針頭位置，以平面內或平面外進針方式，在實時超聲引導下將BTX-A（蘭州生物制品研究所，國藥準字：S10970037）注射到運動終板支配區（根據體表定位法初步定位，肌骨超聲實時監測，反向牽拉肌肉，注射針在肌骨超聲引導下進針，見針尖達肌肉內停針、注射）。根據肌肉痙攣程度和靶肌肉體積確定BTX-A劑量，每人每次注射總劑量≤600 U。采用經顱磁刺激儀（武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司，型號：YRD CCY-Ⅱ）刺激健側腦初級運動皮質區（M1區）。1 200個脈沖，刺激頻率為1 Hz，脈沖磁場峰值強度為3 T，90%MT的刺激強度，每次刺激20 min，1次／d，每周6 d，4周1個療程。對照組給予徒手定位注射BTX-A聯合rTMS：依據“肉毒毒素治療成人肢體痙攣狀態中國指南”［6］確定注射點的數目，根據解剖、被動快速牽伸、叩擊、主動收縮等明確注射點，然后在靶肌肌腹最突出部位，行多點注射。肌肉的BTX-A注射劑量的確定原則和rTMS的參數設置均與觀察組患者相同。

1.3 觀察指標 統計2組的BTX-A注射情況（BTX-A用量、注射點數目、注射肌群）。采用Fugl-Meyer（Fugl-Meyer assessment，FMA）量表評估患者的上肢運動功能；采用改良Ashworth痙攣評定量表（modified Ashworth scale，MAS）評估患者注射肌群的痙攣程度；采用改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）評估患者日常生活活動能力；采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depres?sion scale，SDS）評估患者的焦慮和抑郁狀態。FMA量表評價標準：總分66分，上肢36分，腕和手30分，總分越低表示上肢功能越差［7］。MAS評價標準：MAS分級標準中0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別轉化成0分、1分、2分、3分、4分和5分進行計算，分值越高表示肌痙攣程度越嚴重［8］。MBI評價標準：滿分為100分，分值越高表示患者日常生活活動能力越好［7］。SAS評價標準：SAS評分越低，焦慮程度越輕（評分＜50分為正常；50～60分為輕度焦慮；61～70分為中度焦慮；＞70分為重度焦慮）［8］。SDS評價標準：SDS評分越低，抑郁程度越輕（評分＜53分為正常；53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；＞72分為重度抑郁）［8］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計數資料采用［n（%）］表示，采用卡方檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者BTX-A注射情況比較 觀察組的BTX-A用量和注射點數目均顯著少于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 2組患者的上肢FMA、MAS和MBI評分比較

2組治療前上肢FMA、MAS和MBI評分比較差異無統計學意義；與本組治療前比較，2組治療4周后的上肢FMA、MBI評分均顯著升高，MAS評分顯著降低（P＜0.05）；治療4周后，觀察組的上肢FMA評分和MBI評分均顯著高于對照組，MAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 2組患者BTX-A注射情況比較

表3 2組患者的上肢FMA評分、MAS評分、MBI評分比較（分，x±s）

2.3 2組患者SAS、SDS評分比較 2組患者治療前SAS、SDS評分比較差異無統計學意義；治療4周后2組患者的SAS評分和SDS評分均顯著低于治療前，且觀察組患者的SAS、SDS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者SAS評分和SDS評分比較（分，±s）

表4 2組患者SAS評分和SDS評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05

組別 n SAS評分SDS評分治療前 治療4周后 治療前 治療4周后對照組 40 56.3±7.2 45.1±6.31） 57.1±7.5 43.0±6.71）觀察組 40 58.8±6.4 48.5±5.01） 59.6±6.8 46.9±5.31）t值 1.641 2.674 1.051 2.887 P值 0.105 0.009 0.297 0.005

3 討論

BTX-A價格昂貴，而且是神經毒性藥物，使用量越多，越容易導致呼吸麻痹等不良反應，在保證療效的基礎上減少BTX-A使用量既能降低醫療費用，又能提高臨床安全性［9］。本研究結果顯示，2組的注射肌群的差異無統計學意義，但是觀察組的BTX-A用量和注射點數目明顯少于對照組，提示超聲定位的注射效果好于徒手定位注射，這可能與超聲能夠實時顯像，能分辨出肌肉的解剖學結構，可準確找到靶肌肉；超聲定位在注射過程中還可記錄BTX-A注射過程和提供直接視覺反饋，進而可觀察到肌肉注射后的形態學改變和避免反復進針［10］。

2組患者治療4周后的上肢FMA評分和MBI評分均明顯高于治療前，MAS評分明顯低于治療前，提示BTX-A聯合rTMS可提高患者的上肢運動功能、改善患者的痙攣程度，其原因是： （1）采用1 Hz的rTMS刺激健側M1區可抑制健側大腦半球運動皮質的興奮性，減弱健側大腦半球對患側半球的抑制作用，從而相對提高患側大腦半球的興奮程度，使兩側半球興奮性得到平衡，進而減輕痙攣，促進患側上肢運動功能恢復和改善患者的日常生活活動能力［11］。 （2）rTMS增加血清基質金屬蛋白酶-9和腦源性神經營養因子的濃度，使患者的痙攣程度、上肢運動功能和日常生活活動能力均得到明顯改善［12］。（3）采用1 Hz的rTMS可使健側大腦半球血流量減少從而使患側大腦半球血流代償性增加，進而改善大腦皮層功能，促進重組和誘導偏側化［13］。（4）BTX-A選擇性作用于外周膽堿能神經，在神經肌肉接頭處抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，同時有效阻斷神經遞質的傳播，從而導致肌肉無力甚至松弛性麻痹，進而緩解痙攣，再配合正規的康復訓練，最后也使患者的患側上肢運動功能和日常生活活動能力得到明顯的改善［14］。因此在BTX-A聯合rTMS作用下，2組患者的痙攣程度、上肢運動功能和日常生活活動能力均得到明顯改善。

治療4周后觀察組患者的上肢FMA評分和MBI評分均顯著高于對照組，MAS評分顯著低于對照組，提示超聲引導下注射BTX-A聯合rTMS對提高患者的上肢運動功能和改善患者的痙攣程度的效果更好，原因如下：BTX-A的彌散度有限，必須把BTX-A準確注射到目標肌肉運動終板或附近才能發揮肌松作用，注射部位偏離肌肉運動終板越遠，其療效越差。徒手注射BTX-A往往無法找準注射點，只能通過在靶肌肌腹多點注射來發揮效果，做不到“定點解除”和“有的放矢”［15］，而超聲能辨識肌肉大小、位置和形態等結構信息，有利于準確快速地明確靶肌肉及運動終板的分布，也可在超聲監測下準確將BTX-A注射到運動終板神經支配區域，特別是在更小、更深的肌肉注射中的優勢更明顯［16］。因此對照組的BTX-A注射療效相對較差，進而影響了整個療效。

2組患者治療4周后的SAS評分和SDS評分均明顯低于治療前，這可能與2組的FMA評分、MBI評分和MAS評分均得到明顯改善有關。觀察組治療4周后的SAS評分和SDS評分均明顯低于對照組，這可能與治療4周后與對照組相比，觀察組的上肢FMA評分和MBI評分均明顯高，MAS評分明顯低，因此觀察組的日常生活能力和社交活動提升幅度明顯高于對照組有關。

綜上所述，超聲引導注射BTX-A聯合rTMS治療腦卒中后上肢偏癱痙攣可減少BTX-A的用量和注射點數目，改善患者的上肢運動功能、痙攣程度和日常生活活動能力，同時可減輕患者焦慮和抑郁程度。