感染性休克患者靜脈輸注大劑量去甲腎上腺素時發生外滲的危險因素分析和護理方法

蔣麗麗，樊小麗，於環環，張姝，曹培培

(如東縣人民醫院 1. ICU；2. 心內科，江蘇 南通，226499)

感染性休克屬于發病率和病死率均較高的循環障礙綜合征，對患者的生命構成極大的威脅，是當前重癥醫學科面臨的難題之一[1-2]。臨床中，在液體復蘇的基礎上經中心靜脈導管輸注足量的去甲腎上腺素(NE)是治療感染性休克的有效治療方案，但經外周靜脈導管輸注時若發生外滲將會嚴重損傷周圍組織，帶來較大風險[3]。因此，探討患者靜脈輸注NE時發生外滲的危險因素就顯得十分重要。基于此，本研究探討了經外周靜脈輸注大劑量NE發生外滲時的危險因素，并根據各項危險因素和過往經驗對感染性休克的護理方法進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過如東縣人民醫院醫學倫理委員會批準，回顧性分析2019年1月至2021年3月如東縣人民醫院診治的105例感染性休克患者的臨床資料。納入標準：① 符合嚴重感染和感染性休克的診斷標準[4]，且經實驗室檢查確診；② 年齡均>18歲；③ 臨床資料完整。排除標準：① 治療24 h內死亡；② 靜脈輸注NE時間<1 h；③ 合并心、肝、腎等臟器功能障礙或惡性腫瘤。105例患者中，年齡26～71歲，平均(52.18±7.46)歲；男54例，女51例；序貫器官功能衰竭評分 5～11 分，平均(8.26±2.13)分；感染部位：腹部24例，呼吸道59例，其他22例。

1.2 研究方法

收集2組臨床資料，將105例患者高血壓(是、否)，動脈粥樣硬化(是、否)，2型糖尿病(是、否)，水腫(是、否)，靜脈輸注時間(>24 h、≤24 h)，靜脈輸注濃度(>60 mg/L、≤60 mg/L)，靜脈輸注速率(>0.3 μg·kg-1·min-1、≤0.3 μg·kg-1·min-1)，靜脈留置針直徑(<20 G、≥20 G)，靜脈留置針置入技術差(是、否)，定時密切觀察和評估(是、否)及外滲后應急處理措施(是、否)各項資料納入同一表格中。記錄感染性休克患者靜脈輸注大劑量NE發生外滲時各項資料的具體特征，并對外滲發生的相關因素進行分析。感染性休克患者均應用抗生素控制感染，快速進行大量靜脈補液，靜脈輸注大劑量NE(血管活性藥)以升高血壓至正常范圍。密切監測患者的血壓。患者若出現呼吸衰竭即進行氣管插管，接上呼吸機以輔助治療。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 感染性休克患者靜脈輸注大劑量NE發生外滲的單因素分析

單因素分析顯示，高血壓、水腫、靜脈輸注時間>24 h、靜脈輸注濃度>60 mg/L、靜脈輸注速率>0.3 μg·kg-1·min-1、留置針直徑<20 G、未定時密切觀察和評估均是影響感染性休克患者靜脈輸注大劑量NE發生外滲的相關因素(P均<0.05)，見表1。

表1 影響感染性休克患者大劑量靜脈輸注NE發生外滲的單因素分析

2.2 感染性休克患者靜脈輸注大劑量NE發生外滲的多因素分析

以感染性休克患者發生外滲為因變量，將單因素分析中有統計學意義的因素納入Logistic回歸分析，結果顯示，高血壓、水腫、靜脈輸注時間>24 h、靜脈輸注濃度>60 mg/L、靜脈輸注速率>0.3 μg·kg-1·min-1、靜脈留置針直徑<20 G、未定時密切觀察和評估是影響感染性休克患者靜脈輸注大劑量NE發生外滲的獨立危險因素(P均<0.05)，見表2。

表2 感染性休克患者大劑量靜脈輸注NE發生外滲的多因素分析

2.3 各危險因素對感染性休克患者靜脈輸注NE發生外滲的預測價值

高血壓、水腫、靜脈輸注時間>24 h對預測靜脈輸注大劑量NE發生外滲具有一定的價值。其中靜脈輸注時間>24 h的預測價值最大，ROC曲線下面積(AUC)、特異度、靈敏度均高于其他危險因素。各因素中，靜脈輸注時間>24 h的AUC最大，其預測準確性最高，見表3。

表3 各危險因素對感染性休克患者輸注NE發生外滲的預測價值

3 討論

感染性休克患者早期需經中心靜脈導管輸注足量NE以促進終末器官灌注和升壓，逆轉全身休克狀態，是各機構和指南推薦的首要治療方案[5]。但靜脈輸液時發生外滲是影響患者安全性的重要問題，發生輸液外滲不僅會導致患者疼痛、延長治療時間，甚至可能導致器官功能損害、肢體壞死，引起醫療糾紛[6]。因此，避免靜脈輸注NE時發生外滲至關重要。

Logistic回歸分析顯示，高血壓、水腫和護理人員是否觀察評估感染性休克患者，以及靜脈輸注液體時間、濃度、速率、留置針直徑均是影響靜脈輸注大劑量NE時發生外滲的獨立危險因素(P均<0.05)。分析各危險因素的預測價值發現，各項獨立危險因素預測靜脈輸注大劑量NE發生外滲時均具有一定的價值，其中以靜脈輸注時間>24 h的預測價值最高(P<0.05)，與馮芳[7]等的研究結果相符。因此，患者在靜脈輸注大劑量NE時應控制好時間、濃度、速率，選擇直徑>20 G型號的靜脈留置針，定時密切觀察和評估患者，尤其重視高血壓或發生水腫的患者，以提高感染性休克患者靜脈輸注大劑量NE的安全性，減少外滲的發生。本研究顯示當靜脈輸注時間較長、輸注濃度較高、輸注速率較快時，發生外滲的可能性增加，與以往研究結果一致[8]。這提示護理質量對預防輸注NE時發生外滲至關重要，啟示護理人員應注意輸液的速度、時間，控制好輸注濃度，熟練掌握靜脈輸注技術。

根據本研究結果結合過往護理經驗，進行如下護理總結：① 體位護理，幫助患者取仰臥中凹位，將其軀干和頭部抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，增加回心血量。患者休克癥狀顯著緩解后更換半臥位，以便引流，降低感染風險。② 擴容護理，依據患者實際情況給予粗靜脈穿刺或深靜脈置管，遵循先快后慢、先多后少的輸液原則。靜脈輸注NE過程中，控制好靜脈輸注的時間(<24 h)、濃度(<60 mg/L)、速率(<0.3 μg·kg-1·min-1)，選擇合適的靜脈留置針型號(直徑>20 G)。若患者尿量>30 mL/h，意識清晰，收縮壓>12 kPa，肢端溫暖，表明補液量充足，休克逐漸糾正。③ 用藥護理，遵醫囑給藥，密切監測藥物不良反應，注意定期監測和評估患者肝腎功能，確保用藥安全。血管活性藥物給藥時應從慢滴速、小劑量開始，責任護士對用藥情況詳細記錄，并仔細觀察組織器官灌注情況。④ 輸液外滲處理，患者發生輸液外滲時應立即停藥并拔出針頭，觀察局部癥狀體征，在外滲側肢體腫脹未消退前禁止輸液，并立即給予相應的拮抗劑進行局部封閉、外敷。⑤ 并發癥護理，當患者出現嘔吐、頭痛、昏迷癥狀時，應立即告知醫師并遵醫囑進行脫水處理。根據引發感染性休克的疾病和患者恢復狀況給予10～20 d的護理干預。

綜上所述，高血壓、水腫、長時間/高濃度/高速率靜脈輸注NE、小管徑留置針、未定時密切觀察和評估患者均是靜脈輸注大劑量NE時發生外滲的獨立危險因素，且均具有一定的預測價值。臨床護理進行經外周靜脈導管輸注給藥時應盡量避免上述危險因素，提高安全性。