骨專科護士主導多專科協作的結構化膀胱管理對高齡髖部骨折患者術后護理的效果

黃健， 謝偉嬋， 華錦嫦， 匡曉麗， 胡曉娟

(韶關市粵北人民醫院 創傷骨科，廣東 韶關，512026)

高齡髖部骨折患者接受手術治療后，術中使用的麻醉藥物會影響其正常的生理排尿功能，加之患者在平臥位狀態的體位性尿潴留發生率高達45%，所以術后對患者實施膀胱護理措施具有重要意義[1]。常規膀胱護理措施是指在拔除尿管后幫助患者排尿，但不同性別的患者發生尿潴留的風險不同，該護理措施未根據患者的性別特征進行針對性的干預，所以對降低患者術后尿潴留和尿路感染發生率的效果有限[2]。隨著多學科協作模式的發展，骨專科護士主導多專科協作的結構化膀胱管理(簡稱“骨專科+多專科膀胱管理”)集合骨科護士、泌尿外科護士和康復專科護士，共同制訂針對性別且以預防為主的膀胱管理措施，對降低髖部骨折高齡患者術后尿潴留的風險有一定幫助[3]。本研究對高齡髖部骨折患者接受手術治療后實施骨專科+多專科膀胱管理，取得良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經韶關市粵北人民醫院醫學倫理委員會審核批準，選取2019年1月至2020年6月韶關市粵北人民醫院收治的87例髖部骨折并接受手術治療的高齡患者為研究對象。納入標準：① 符合《老年髖部骨折診療專家共識(2017)》中髖部骨折的診斷標準[4]；② 年齡>80歲；③ 可耐受麻醉和手術治療；④ 認知功能正常；⑤ 知情并簽署同意書。排除標準：① 合并糖尿病；② 長期臥床；③ 骨折前合并泌尿系感染或尿失禁等泌尿系統疾病。采用隨機抽簽法將所有患者分為對照組(43例)和觀察組(44例)。對照組中，男20例，女23例；年齡80～90歲，平均年齡為(84.60±2.13)歲；骨折類型為股骨頸骨折23例，轉子周圍骨折20例。觀察組中，男19例，女25例；年齡80～88歲，平均年齡為(84.42±2.18)歲；骨折類型為股骨頸骨折26例，轉子周圍骨折18例。2組間一般資料的差異均無統計學意義(P均>0.05)

1.2 方法

1.2.1 常規護理 所有患者在行髖部復位手術后接受常規護理。① 體位護理：護理人員每天幫助患者翻身和按摩下肢，促進其血液循環；② 疼痛干預：護理人員遵醫囑給予患者藥物或非藥物干預法進行止痛；③ 康復指導：待患者能夠下床后，護理人員要求其每天下床至少活動1 h。

1.2.2 常規膀胱護理 對照組患者術后在常規護理的基礎上接受常規膀胱護理，直至出院。① 患者拔除導尿管后，護理人員讓患者采取聽流水聲或局部熱敷的方法幫助其排尿，在醫師同意且病情允許的情況下可讓患者在床邊進行坐位排尿；② 若患者仍存在排尿障礙，護理人員需遵醫囑重新對其留置導尿管。

1.2.3 骨專科+多專科膀胱管理 觀察組患者術后在常規護理的基礎上接受骨專科+多專科膀胱管理，直至出院。

1.2.3.1 成立醫護管理團隊 由1名骨科醫師、1名泌尿外科醫師、1名骨科護士長、3名骨科護士、1名康復專科護士和1名泌尿專科護士組成醫護管理團隊。

1.2.3.2 團隊任務 骨科護士長負責質量監督和管理以及對護理人員進行培訓，并與骨科和泌尿外科的醫師共同協作制訂風險評估方案和流程。

1.2.3.3 實施管理措施 ① 以預防為主的膀胱管理措施，首先，骨科護士通過萬方、Pubmed或中國知網等數據庫查閱骨科留置導尿管護理相關的文獻和資料；其次，小組成員結合本院骨科患者的實際情況進行討論，分析、總結可能會引起尿潴留的原因，并根據結果制訂“預防術后尿潴留”的護理策略；最后，經泌尿外科和骨科醫師討論，制訂基本治療、患者用藥史和下尿路評估等預防性護理策略。② 建立針對性別的膀胱管理措施，團隊成員根據相應的指南，結合既往骨科術后護理經驗，咨詢泌尿外科或骨科專家，建立針對不同性別的尿潴留風險評估和預防指引。同時，根據患者的不同性別采取以下預防性措施：a. 高齡男性患者，評估患者是否存在前列腺肥大的癥狀，并咨詢泌尿外科醫師患者是否應該使用治療前列腺肥大的藥物。拔除患者導尿管后，觀察其排尿情況；b. 高齡女性患者，采用簡易膀胱容量壓力測定法[5]計算患者的排尿期與儲尿期膀胱內壓的差值，預測和分析其排尿能力。當膀胱壓力差≥784 Pa時，為中低風險的尿潴留患者，可拔除導尿管；當膀胱壓力差<784 Pa時，為高風險的尿潴留患者，建議暫緩拔除導尿管。③ 制訂飲水計劃，高風險尿潴留患者的飲水量=體重(kg)×(25～40)mL/d，每天由骨科護士定時督促患者飲水。④ 創造合適的排尿環境，患者拔除導尿管后，采用簾子或屏風為其創造隱私的排尿環境，康復專科護士指導患者在床邊采用坐便椅輔助其排尿。⑤ 術后的膀胱功能評估，骨科護士、泌尿外科護士和康復專科護士根據患者的基本情況評價其床旁活動時機和尿潴留風險，并與骨科醫師商定拔除導尿管的時間。

1.3 觀察指標

① 記錄2組患者是否發生尿潴留，術后8 h，患者拔除導尿管后仍無法自行排尿，經膀胱掃描儀證實膀胱的殘余尿量>600 mL，判定為尿潴留；② 記錄2組患者是否發生尿路感染，術后7 d內，患者若出現尿路刺激癥狀，伴有腎區叩擊痛，肉眼可見血尿，中段尿鏡檢見細菌或尿細菌培養陽性，判定為尿路感染；③ 記錄患者拔除導尿管后第1天的最大排尿量和殘余尿量，并在患者可自主排尿后記錄其每天的排尿次數；④ 記錄2組患者的術后首次離床時間和住院時間；⑤ 記錄患者在住院期間的尿道黏膜損傷、下腹脹痛和出血性液體的發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組尿潴留和尿路感染發生率比較

觀察組的尿潴留和尿路感染發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 2組尿潴留和尿路感染發生率比較 [例(%)]

2.2 2組排尿情況比較

觀察組的最大排尿量多于對照組，排尿次數和殘余尿量均少于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組排尿情況比較

2.3 2組術后首次離床時間和住院時間比較

觀察組的術后首次離床時間早于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表3。

表3 2組術后首次離床時間和住院時間比較

2.4 2組并發癥發生率比較

觀察組的并發癥發生率為15.91%，低于對照組的34.88%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組并發癥發生率比較 [例(%)]

3 討論

高齡髖部骨折患者在接受手術治療后，術中使用的麻醉藥物會使其排尿反射受到抑制，導致其拔除導尿管后無法自行排尿，從而引起膀胱漲滿[6]。臨床常采用讓患者聽流水聲或局部熱敷的方法幫助其排尿，但不同性別的患者排尿困難的原因不同，所以常規護理對改善患者排尿困難和降低尿路感染發生率的效果有限，以致于延長其住院時間[7]。骨專科+多專科膀胱管理集合了多科室的護士和醫師，針對不同性別患者的排尿原理進行膀胱管理，重點采取干預措施以預防尿潴留和尿路感染的發生，其應用于高齡髖部骨折患者的術后護理，可顯著降低其尿潴留和尿路感染的發生率。

本研究結果顯示，觀察組的尿潴留、尿路感染和并發癥發生率均低于對照組(P均<0.05)。這提示骨專科+多專科膀胱管理可有效降低高齡髖部骨折患者接受手術治療后尿潴留、尿路感染和并發癥的發生率，與鄭躍等[8]的研究結果一致。分析其原因，骨專科+多專科膀胱管理首先建立基于不同性別患者的管理措施，針對高齡女性患者，采用簡易膀胱容量壓力測定法分析其排尿能力，并結合其逼尿肌和外括約肌的收縮協調性等方面進行綜合評估，針對風險級別和個體情況實施干預措施；針對高齡男性患者，根據其是否存在前列腺肥大癥狀予以相應的治療措施，通過藥物治療清除下尿路梗阻，有效預防患者排尿困難，減少尿潴留，降低留置導尿管的概率，從而降低了尿路感染和尿道黏膜損傷等并發癥發生率[9]。劉玲芳等[10]以護理為主導，結合專科醫師、中醫和心理醫師等多學科合作，對壓力性尿失禁患者術后的膀胱功能恢復有促進作用，同時降低了尿潴留的發生率，與本研究結果相似。

有研究[11]表明，總責任護士主導的醫護一體化護理模式可降低骨科創傷患者的泌尿系統感染風險，縮短患者的住院時間。本研究結果顯示，觀察組的最大排尿量多于對照組，排尿次數和殘余尿量均少于對照組，術后首次離床時間顯著早于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。這提示骨專科+多專科膀胱管理可改善高齡髖部骨折患者接受手術治療后的排尿情況，有助于縮短其出院時間。分析其原因，一方面，骨專科+多專科膀胱管理為高齡髖部骨折患者接受手術治療后提供隱私的排尿環境，使患者排便感覺舒適，有助于增強其排尿意愿；另一方面，在患者住院期間進行排尿反射訓練，對提高其逼尿肌的收縮能力、尿液順利排出、減少膀胱殘余尿量、減少尿潴留和尿路感染的發生均有所幫助，能夠促進其盡早康復出院[12]。

綜上所述，高齡髖部骨折患者接受手術治療后，對其實施骨專科+多專科膀胱管理，可有效改善其排尿情況，降低尿潴留和尿路感染的發生率，有助于其快速恢復。