耐高壓經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管在CT增強掃描中的應用價值和護理體會

楊藝， 劉佳馳， 何曉華， 張寧， 曾小紅， 鄢日盼

(南昌大學第一附屬醫院 醫學影像中心，江西 南昌，330006)

計算機體層成像(CT)增強掃描是惡性腫瘤患者檢查、診斷和治療后復查的重要方法。掃描時，碘對比劑多通過頭皮鋼針或靜脈留置針注射，會刺激注射部位，且高壓注射也使對比劑外滲風險上升[1]。臨床實踐發現，常規留置針在預防碘對比劑外滲方面仍存在一定的局限性[2]。耐高壓經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(PICC)是一種新型且多腔道的導管，可耐受300 PSI的壓力，為靜脈團注、多通道給藥和快速輸注創造了良好的條件[3]。目前，中國對于耐高壓PICC在CT增強掃描中的實用性、安全性及護理方法的研究較少。本研究旨在探究耐高壓PICC在惡性腫瘤患者CT增強掃描中的應用價值，并總結護理體會。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經南昌大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準實施，以南昌大學第一附屬醫院2020年5～12月收治的120例擬行CT增強掃描的惡性腫瘤患者為研究對象。納入標準：① 經病理組織學檢查確診為惡性腫瘤；② 擬行化學藥物治療和CT增強掃描，符合PICC置管和外周靜脈留置針的留置適應證[4]；③ 年齡≥18歲；④ 對本研究知情同意且自愿參與。排除標準：① 合并導管相關并發癥；② CT增強掃描禁忌證；③ 有過敏史。采用隨機數字表法將患者分別納入觀察組和對照組，各60例，2組間年齡、性別構成比、擬穿刺靜脈和腫瘤類型的差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 置管和掃描方法

1.2.1 靜脈留置針 對照組患者應用外周靜脈留置針留置。留置前，護理人員仔細選擇合適靜脈，常規穿刺置入Ⅰ型留置針，確保留置針固定良好，并根據針管范圍和直徑選擇合適的透明敷貼無張力固定。接高壓注射器，并調節高壓注射器各參數，注射碘對比劑，并采用0.9%氯化鈉溶液10 mL沖管，確定留置針位于血管內后，采用0.9%氯化鈉溶液20 mL再次沖管。觀察穿刺針周圍是否出現腫脹或外滲，明確未見腫脹和外滲后即啟動CT掃描程序。

1.2.2 耐高壓PICC 觀察組患者應用耐高壓PICC。護理人員連接高壓注射器，確保管道通暢，并調節高壓注射器各參數，注射碘對比劑。碘對比劑注射流率為2.5～5.0 mL/s，壓力為375 kPa。碘對比劑注射完畢后，以同樣注射流率注射0.9%氯化鈉溶液30 mL。碘對比劑注射前實施耐高壓PICC護理，具體操作如下：① 導管檢查，護理人員檢查導管是否堵管，確認導管功能良好且無破損。明確穿刺周圍無紅、腫、熱、痛等不適感，檢查患者穿刺側手臂功能和導管刻度，各項檢查均未見異常即回抽。回抽見血至透明延長管后，注射0.9%氯化鈉溶液。② 碘對比劑注射，雙腔導管需選取耐高壓管腔進行高壓注射，去除延長管膠布和輸液接頭，消毒導管，并連接延長管和高壓注射器。設置并確保注射壓力、流量和時間均符合CT掃描要求，最大壓強控制在300 PSI以下。③ 管腔沖洗和封管，CT增強掃描前后均行管腔沖洗和封管，嚴格按照0.9%氯化鈉溶液—藥物—0.9%氯化鈉溶液—肝素鈉稀釋液流程，維持管道通暢。注射對比劑前，采用0.9%氯化鈉溶液20 mL沖管，高壓團注對比劑結束后斷開連接，并向各管腔內注射0.9%氯化鈉溶液20 mL沖管。更換新輸液接頭，采用10 U/mL肝素鈉鹽水行正壓封管，并關閉拇指夾。④ 結束檢查，CT增強掃描后明確導管無破損、刻度正確或穿刺點周圍未見異常，方可結束檢查，若發現異常及時上報處理。

1.3 觀察指標

① 記錄2組患者CT增強檢查期間碘對比劑外滲發生情況，碘對比劑外滲評估標準為，無癥狀為0級；水腫直徑<2.54 cm為1級；水腫直徑2.54～15.24 cm為2級；水腫直徑>15.24 cm，局部呈半透明狀為3級；水腫直徑>15.24 cm，合并滲出、循環障礙和中重度疼痛為4級[5]。② 記錄2組患者在CT增強檢查期間不良事件發生情況，包括不舒適感、穿刺點紅腫和滲血。③ 記錄2組患者在CT增強掃描期間的護理操作耗時和其導管維護的相關費用。④ 由2名高年資影像科醫師采用雙盲法對2組患者CT增強掃描圖像進行質量評價，評價標準為，血管顯示清晰，無偽影或僅有少量偽影，對診斷無影響為良好；重要血管顯影模糊或血管顯示中斷，動脈內可見大量或全部均為偽影，幾乎無法診斷為不佳[6]。2名醫師評價結果不一致時，由2人共同討論，并確定最終評價結果。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組碘對比劑外滲發生情況比較

觀察組的碘對比劑外滲發生率為1.67%，低于對照組的13.33%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組碘對比劑外滲發生情況比較 [例(%)]

2.2 2組不良事件發生情況比較

觀察組和對照組的不良事件發生率分別為6.67%和13.33%，2組間的差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組不良事件發生情況比較 [例(%)]

2.3 2組護理耗時和導管費用比較

觀察組的護理耗時顯著短于對照組(P<0.01)；觀察組的導管費用少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組護理耗時和導管費用比較

2.4 2組CT增強掃描成像質量比較

觀察組的CT增強掃描成像質量良好率為95.00%(57/60)，高于對照組的81.67%(49/60)，差異有統計學意義(χ2=5.175，P=0.023)。

3 討論

惡性腫瘤患者往往需接受長期反復靜脈穿刺輸液，加之機體惡病質，使其血管彈性較差且脆性較高，故接受CT增強掃描時極易出現碘對比劑外滲。多數患者出現碘對比劑輕度外滲，僅表現為局部腫脹、疼痛或麻木等；部分患者碘對比劑嚴重外滲，常合并皮膚壞死或潰瘍，甚至血管、神經萎縮或筋膜間隔綜合征[7-8]。因此，降低碘對比劑外滲發生率是接受CT增強掃描的惡性腫瘤患者首先要解決的問題。

本研究結果顯示，對于惡性腫瘤患者，外周靜脈留置針無法有效規避碘對比劑外滲風險，其碘對比劑外滲發生率高達13.33%，與李向娟[9]的研究結果接近。分析其原因可能為，作為一種高濃度且強刺激的藥物，碘對比劑加壓注射不僅會造成外周血管內膜和紅細胞理化損傷，還會引發血管機械性損傷，進而導致靜脈炎和碘對比劑外滲的發生。與外周靜脈留置針相比，在CT增強掃描中應用耐高壓PICC，可使碘對比劑通過導管直接進入上腔靜脈，從而避免碘對比劑對外周血管的刺激，能夠有效降低碘對比劑外滲發生率。本研究結果顯示，觀察組的碘對比劑外滲發生率僅為1.67%，低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，印證了上述結論。除降低碘對比劑外滲風險外，耐高壓PICC的應用并未造成不良事件發生率升高，印證了這一方案良好的安全性。同時，PICC固定難度較低，靜脈輸液過程中監控簡便，且不會出現針頭漂浮等不良事件，不僅有助于維持靜脈輸液流速穩定，還可有效提高護理效率。本研究結果顯示，觀察組的護理耗時顯著低于對照組(P<0.01)。梅莉等[10]的研究發現，雖然耐高壓PICC的耗材費用較高，但增強CT檢查費用也包括檢查費用和碘對比劑的使用費用，碘對比劑外滲風險的下降能夠有效減少碘對比劑費用，住院期間留置耐高壓PICC，可減少穿刺次數、避免留置針相關耗材的使用。本研究結果顯示，觀察組的導管費用低于對照組，CT增強掃描質量高于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。究其原因，早期留置耐高壓PICC，能夠滿足更為快速的碘對比劑注射要求，從而促使掃描期間患者保持相對靜止，且碘對比劑快速到達靶器官，從而在降低碘對比劑所需劑量的基礎上提高圖像質量。

由于耐高壓PICC往往需長期留置，故導管護理工作尤為重要，具體內容如下：① 導管功能評估，于CT增強掃描前，護理人員仔細檢查導管功能，明確無導管相關不良事件方可擇期行CT增強掃描；② 高壓團注銜接護理，碘對比劑注射前，護理人員需取下輸液接頭后，再次回抽見血，并仔細觀察導管外露的長度，明確導管位置且確保導管位于血管內且未發生扭結或移位，方可開展下一步操作；③ 碘對比劑注射，護理人員嚴格控制碘對比劑注射劑量，在保證圖像質量的前提下盡可能減少碘對比劑劑量，以降低碘對比劑外滲等不良事件的發生風險；④ 檢查后護理，鑒于CT增強掃描后，PICC仍需長期留置，檢查結束后，護理人員應強調導管護理，如仔細觀察穿刺點狀態以避免滲血、機械性靜脈炎和感染等不良事件，及時處理不良事件，保證PICC長期應用的有效性和安全性。

綜上所述，耐高壓PICC能夠降低CT增強掃描期間碘對比劑外滲風險，提高成像質量，且在保證安全性的前提下，縮短護理耗時和減少導管費用。同時，強調優化耐高壓PICC護理策略，有望進一步提高其安全性和CT增強掃描圖像質量。