椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的效果分析

陳民 彭鴻輝 蔡宏華

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是脊柱外科常見疾病之一,傳統手術是后路全部或者部分椎板切除減壓和髓核摘除,部分不穩定者輔助以內固定,常需對腰部肌肉及棘上棘間韌帶進行過多的剝離或切除,創傷大,術后恢復的時間較長,還會出現腰椎不穩、頑固性腰背部疼痛以及出現鄰椎病等［1,2］。出現并發癥后處理困難,如術后感染,感染率為2%。出現后醫生、患者都有壓力,大部分患者需要再次手術做清創置管沖洗引流2 周,再口服消炎藥3 個月。甚至嚴重者,需拆除內固定,臥床3 個月,待其自然愈合,使得一部分患者難以接受。椎間孔鏡技術發展迅速,不斷變化的器械也帶來新的便利及安全性。本研究通過回顧性分析椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥與傳統后路椎板切除減壓、TLIF 的臨床效果,說明椎間孔鏡技術的優勢以及推廣意義,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取2015 年3 月～2019 年8 月本院骨科收治的386 例腰椎間盤突出癥患者,隨機分為研究組(208 例)及對照組(178 例)。研究組男98 例,女110 例；年齡20～78 歲,平均年齡(35.8±14.5)歲；病程4～48 個月,平均病程(12.7±13.4)個月；椎間孔型突出62 例,旁中央型突出31 例,中央型突出115 例；手術節段：L3～411 例,L4～5118 例,L5～S179 例。對照組男90 例,女88 例；年齡21～74 歲,平均年齡(36.1± 14.8)歲；病程3～46 個月,平均病程(12.4±14.1)個月；椎間孔型突出54 例,旁中央型突出26 例,中央型突出98 例；手術節段：L3～430 例,L4～582 例,L5～S166 例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 ①患者經過臨床癥狀體征檢查,同時配合X 線片、CT 或磁共振成像(MRI)檢查,符合腰椎間盤突出癥的診斷標準［3］；②患者表現為腰痛伴下肢放射痛或麻木,且能與影像相對應；③術前經過 ＞3 個月以上的保守治療。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者插管全身麻醉后,取俯臥位,腰椎后路以病變節段為中心入路,切皮后逐層暴露,C 臂機定位,上下椎體置入椎弓根螺釘,向上位椎體終板減壓,切除黃韌帶,顯露硬膜及病變側神經根,牽開后摘除椎間盤組織,處理軟骨終板,椎間植入骨塊、放置Cage 植骨融合,放置連接棒固定。術后放置切口引流管48 h。拔管后3 個月內佩戴支具下床活動。

1.3.2 研究組 分2 種術式,具體如下。

1.3.2.1 第1種 術前X 片檢查,若髂棘無阻擋椎間盤(病椎椎間盤高于或約平行于髂棘連線),則采取患肢向上側臥位,C 型臂X 線機熒屏檢視下定位病變節段,穿刺針正側位片顯示位于上關節突尖部邊緣,針尖對準椎間盤中央或偏下。選擇合適的責任間盤水平線上脊柱后正中線旁開距離,選擇對應椎間隙上關節突進針。確定穿刺點：L3～4旁開8～9 cm,L4～5旁開10～11 cm。穿刺點向頭端上移1～2 cm［4］。逐層局部浸潤麻醉阻斷上關節突感覺神經。退出穿刺針芯,在針內插入導絲,將穿刺點皮膚切開約0.7 cm 切口,沿導絲由細至粗擴大建立軟組織通道。建立工作通道后用環鋸擴大狹窄的神經根管及椎間孔,詢問患者有無神經根性疼痛,以防損傷神經。與患者交流無痛后置入椎間孔鏡(spinendos 公司),連接3 L 生理鹽水+(無高血壓者可加1 支腎上腺素止血)沖洗液。首先磨除增生關節突關節,取出磨碎骨屑,暴露黃韌帶。往腹側尋找椎間盤纖維環,找到后可用300 mm穿刺針(訂做)穿刺進入椎間盤,注入美藍(2 ml 美藍+8 ml 生理鹽水),將椎間盤髓核藍染。保護神經根和硬膜囊,硬膜囊腹側減壓,清除突出椎間盤和髓核等致壓物,盡量保留后縱韌帶。用環鉆磨除椎間孔及側隱窩狹窄導致的骨贅以擴大相應致壓區域,完全暴露行走的神經根。移動套管,探查與硬膜囊伴行走向和出口神經根,沿神經根進行松解探查,特別是上下椎體后緣部分,此處容易骨質增生,壓迫行走的神經［5］。堵住鏡子出水孔增加鏡下水壓,出現神經根隨水壓波動,判斷神經根松動。最后,用長注水針,鏡下在椎間盤周圍注入5 mg 地塞米松。手術達到以下標準 ：鏡下可見行走神經根復位、神經血供充盈、神經根隨水壓搏動良好?？p合切口,無菌敷料包扎。臥床6 h 后可佩戴腰圍下床活動。3 個月內避免勞累、避免彎腰提重物。

1.3.2.2 第2種 術前X 片檢查,髂棘阻擋椎間盤(病椎椎間盤明顯低于髂棘連線,一般是L5～S1椎間盤)。則采取俯臥位,全身麻醉。C 型臂X 線機熒屏檢視下定位病變節段,穿刺針定位L5～S1椎板間隙的交點處。切開皮膚、皮下約7 mm。擴大建立軟組織通道。建立工作通道后,用子彈頭(鈍頭擴張器)感覺椎板間隙,置入椎間孔鏡(spinendos 公司),連接3 L 生理鹽水+(無高血壓者可加1 支腎上腺素止血)沖洗液。首先尋找黃韌帶,找到后不要著急破黃韌帶,往外往腳下方尋找關節突［6］。尋找后用電凝燒出骨質,然后用鏡下骨磨往外、往頭上沿側隱窩磨出3 mm 的減壓區,上下范圍為2 個椎板之間。必要時還要清除一部分增生的椎板,再清除黃韌帶。將完整的神經根暴露出來,暴露其肩部及腋部。松解神經根后,在神經根肩部尋找纖維環破口,并清除突出椎間盤和髓核等致壓物,盡量保留后縱韌帶。堵住鏡子出水孔增加鏡下水壓,出現神經根隨水壓波動,判斷神經根松動。最后,用長注水針,鏡下在椎間盤周圍注入5 mg 地塞米松。手術達到以下標準 ：鏡下可見行走神經根復位、神經血供充盈、神經根隨水壓搏動良好。縫合切口,無菌敷料包扎。臥床6 h 后可佩戴腰圍下床活動。3 個月內避免勞累、避免彎腰提重物。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組患者的治療效果 療效判定標準：術后6 個月時參照Mac Nab 療效判定標準［7］評估治療效果。差：癥狀體征無明顯改善,無法從事正常工作生活；可：癥狀體征較前改善,尚有少量腰腿,或伴下肢輕度疼痛麻木,需減輕工作并且不能劇烈活動；良：癥狀體征基本消失,日常活動受到一定限制,但基本不影響日常工作生活；優：癥狀體征完全消失,恢復日常工作生活。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4.2 比較兩組患者手術前后的VAS 評分 分別于術前、術后1 周、術后1 個月、術后3 個月采用VAS評分評估腰腿疼痛程度,0 分為無痛,10 分為最痛。

1.4.3 比較兩組患者的不良事件發生率 包括患肢感覺異常,術后癥狀不緩解、再次手術(改切開),神經根損傷(肌力下降),血管損傷(術后血腫),硬脊膜撕裂,術后傷口感染。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的優良率為94.23%,與對照組的93.26%比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(n,%)

2.2 兩組患者手術前后的VAS 評分比較 術前,兩組患者的VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1 周、1 個月、3 個月,兩組患者的VAS 評分均低于本組術前,且研究組均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后的VAS 評分比較(,分)

表2 兩組患者手術前后的VAS 評分比較(,分)

注：與本組術前比較,aP＜0.05；與對照組術后同期比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者的不良事件發生率比較 研究組患者的術后不良事件發生率為6.73%,低于對照組的12.92%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的不良事件發生率比較(n,%)

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病之一,疾病后期對患者生活質量造成一定的影響,且發病者多為青壯年,對社會造成一定的負擔,主要原因是由于患者椎間盤纖維環處由于外力或退變出現破損,髓核從裂口突出至椎管內,壓迫相鄰脊神經根或硬脊膜,造成腰部鈍痛或下肢根性疼痛,甚至出現有馬尾神經壓迫癥 狀［8,9］。后期部分患者合并關節突關節增生,黃韌帶增生鈣化,導致側隱窩和椎間孔狹窄,出現椎管狹窄癥狀。目前臨床開放式手術進行椎間盤摘除椎間融合,對患者腰部創傷大,同時費用高,遠期易出現慢性腰痛等癥狀。并且大多患者難以接受開放手術,導致無法治療。近年來對于該病的治療方式不斷增多。目前有許多學者提出自后外側入路的椎間孔鏡手術［10,11］。選用局部麻醉聯合靜脈鎮痛,患者保持清醒,保留下肢運動功能,及時發現并避免神經根損傷,減少了麻醉及神經根損傷的風險。根據病變椎間隙選擇穿刺路徑和靶點。術前仔細閱片,了解穿刺路線上的重要組織,通過體表定位標出穿刺路線及安全線,確定穿刺點及路徑,降低損傷周圍重要組織及腹腔臟器可能。術中進行通道下手術,不需過度損傷周圍組織,對側隱窩及椎間孔等進行分級擴大成型,依次切除上關節突外側及腹側部分增生骨質,有效擴大椎間孔,減壓黃韌帶、神經根和硬膜囊、藍染的髓核組織,射頻消融纖維環破口行纖維環消融成形術。術后椎管內破壞不大,局部瘢痕粘連可能性小,椎間孔成形只切除上關節突腹側,無損傷腰椎穩定結構,遠期腰痛可能性?。?2,13］。

本研究結果表明,研究組患者的優良率為94.23%,與對照組的93.26%比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。術后1 周、1 個月、3 個月,兩組患者的VAS 評分均低于本組術前,且研究組術后1 周、1 個月、3 個月的VAS 評分分別為(4.1±0.6)、(3.1±0.3)、(1.0±0.1)分,均低于對照組的(6.8±0.5)、(4.4±0.4)、(2.6±0.6)分,差異具有統計學意義(P＜0.05)。研究組患者的術后不良事件發生率為6.73%,低于對照組的12.92%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。術后嚴重不良事件內鏡手術較開放手術明顯下降,術后無破壞穩定結構,患者可以早期功能鍛煉。

綜上所述,椎間孔鏡手術微創治療能解除神經根受到的壓迫,有效緩解患者腰腿痛癥狀,且嚴重手術不良事件發生率低,手術過程及操作安全性高,可作為腰椎間盤突出癥階梯性治療手段之一,值得推廣。